Системный подход к алкоголизму у женщин: система «женщина-среда»

Системный подход к алкоголизму у женщин: система «женщина-среда»

Л.К. Шайдукова, Ш.Э. Латфуллин

Реферат

С целью системного изучения влияния наследственных, средовых и ситуационных факторов на формирование и течение алкоголизма у женщин были обследованы 240 больных. Выявлено, что существуют определенные типы формирования алкоголизма - аутохтонно-доминирующий и ситуационный. При аутохтонно-доминирующем типе ведущую роль играли наследственно-биологические и социальные факторы, при ситуационном типе - ситуационные и личностные. При всех типах течения алкоголизма обнаружены различные проявления личностной стигматизации больных, свидетельствующие о значимости связи «женщина- общество», искажающие характеристики заболевания и препятствующие психотерапевтическому контакту. Последнее обстоятельство необходимо учитывать при проведении психотерапии с женским контингентом больных.

В научной литературе, посвященной исследованию проблем женского алкоголизма, содержится немало противоречивой, а порой и взаимоисключающей информации, касающейся многих аспектов: приоритета биологических, наследственно-генетических или социальных, ситуационно-средовых факторов в генезе алкоголизма, степени злокачественности заболевания у женщин и критериев ее оценки; определения сроков начала заболевания при его скрытом, латентном течении, прогноза успешности психотерапевтического вмешательства. Различия в результатах тематических исследований связаны прежде всего с разнородностью выборок: к примеру, в структуре отечественной наркологической помощи одновременно существовали 3-4 варианта ее оказания - анонимная платная служба, амбулаторная и стационарная сети с различным контингентом пациенток, а следовательно, преобладанием больных с различными вариантами течения и тяжести алкоголизма. Для преодоления этого недостатка необходимо по возможности исследовать все категории (группы) больных, теоретически осмысляя и систематизируя полученные данные. Второй немаловажной причиной искажения результатов исследований служит так называемое явление «стигматизации» женского алкоголизма - своеобразное наложение «клейма» на заболевание и женщин, им страдающих. Феномен «стигматизация» - это не только искажающий фактор, требующий отдельного изучения, но и показатель значимости влияния внешнесредовых воздействий на клинику, течение алкоголизма, обращаемость женщин за помощью, успешность психотерапии.

С целью системного изучения влияния наследственных, средовых и ситуационных факторов на формирование и течение алкоголизма у женщин, а также выявления особенностей феномена «стигматизации» у них нами были обследованы 240 пациенток. Среди них были представлены все категории больных, различных в плане структуры, оказывающей им специализированную помощь: обратившиеся впервые на анонимное лечение, состоящие на учете в амбулаторной сети, а также находящиеся на лечении в стационаре. В возрасте до 25 лет было 19 (8%) человек, от 26 до 35 лет - 55 (22,9%), от 36 до 50 - 112 (46,6%), свыше 50 лет-54 (22,5%). Начальное образование имели 24 (10%) женщины, начально-среднее - 75 (31%), среднее - 120 (50%), высшее - 21 (9%). Замужних было 120 (50%) женщин, одиноких - 86 (35,8%), имели сожителей 34 (14,2%). Из числа одиноких 38 (15,8%) женщин находились в разводе, 35 (14,6%) - были вдовами, 13 (5,4%) - никогда не были замужем. В сфере промышленности работали 60 (25%) пациенток, обслуживания - 61 (25,4%), питания - 37 (15,4%), торговли - 28 (11,6%). Давность заболевания (алкоголизма) была в пределах 5 лет у 39 (16,2%) женщин, от 6 до 10 лет - у 124 (51,7%), от 11 до 15 лет - у 43 (17,9%), свыше 15 лет - у 34 (14,2%). Начальная стадия алкоголизма отмечалась у 35 (14,6%), развернутая - у 163 (67,9%), конечная - у 42 (17,5%). В соответствии с особенностями формирования и течения алкоголизма у обследованных были выделены две основные группы: аутохтонно-доминирующего типа - 70 (29,2%) и ситуационно-доминирующего типа- 176 (70,8%). Из 240 женщин, больных алкоголизмом, у 70 (29,2%) был выявлен спонтанный по возникновению, аутохтонный по течению вариант заболевания, не зависящий от воздействия психотравмирующих факторов и формирующийся в раннем (до 20 лет) и молодом (до 25 лет) возрасте (группа 1). Не обсуждая в деталях все особенности заболевания больных этой группы (они представлены в других публикациях [8]), мы остановимся на соотношении наследственных, средовых и ситуационных факторов. По сравнению с другими больными (группа 2 - 170 чел.) у женщин с аутохтонно-доминирующим течением алкоголизма преалкогольный и алкогольный анамнез изобиловал событиями, в отношении которых имелись основания включить их в реестр предиспонирующих факторов. Многочисленность этих факторов определялась тем обстоятельством, что история болезни женщин была тесно связана с историей их жизни (вследствие раннего начала злоупотребления алкоголем), и поэтому эти патогенные факторы являлись не индивидуально-личностными, а семейными, родственными, так как изначально соотносились с аналогичными проявлениями у родителей, членов семей, родственников, ближайших соседей, а затем и супругов. Здесь имело значение как наследственно-биологическое, так и средовое, микросоциальное воздействие.

Достаточно отметить, что у 8 (11,4%) больных этой группы алкоголизмом страдали отцы, у 10 (14,3%) - оба родителя, у 7 (10%) - матери; всего случаев алкоголизма у ближайших родственников было 25 (35,7%). Обращает на себя внимание высокая частота алкоголизма по материнской линии - 10% (в группе 2 - 3,5%) и у обоих родителей - 14,3 % (в группе 2 - 2,9%).

Значение микросоциума в формировании алкоголизма здесь также было особенно велико. Так, у 21 (30%) больной имело место пьянство родственников (в группе 2- 28,8%), у 32 (45,7%) - соседей (в группе 2 - 13,5%). 8 (11,4%) человек воспитывались вне семьи (в группе 2 - 1,7%). Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия были у 41 (58,6%) пациентки. У 20 (28,5%) больных родители привлекались к уголовной ответственности (соответственно - 3,5%).

Данные историй болезни свидетельствуют, что у 9 (12,9%) больных отношение к ним родителей было жестоким, у 25 (35,7%) - безразличным, у 9 (12,8%) - властным, у 5 (7,2%) - изнеживающим, у 22 (31,4%) - в зависимости от настроения. Дефекты воспитания этих больных проявлялись в повышенной частоте случаев физической агрессии в детстве: 9 (12,8%) больных систематически подвергались побоям, 28 (40%) сами участвовали в семейных драках.

По сравнению с группой 2 (14,7%) у этих женщин были более выражены преморбидные личностные отклонения: психопатии - у 26 (37,1%). Косвенно были связаны с преморбидными характерологическими нарушениями и с неблагоприятным микросоциальным воздействием такие явления, как частые случаи изнасилования - в 27,1% (в группе 2 - 19,4%), промискуитет - 54,3% (в группе 2 - 27%), раннее начало половой жизни, до официального совершеннолетия - 40% (в группе 2 - 14,1%).

Изучение конституционально-психологических факторов показало наличие в этой группе большого числа лиц с маскулинно-асоциальными особенностями (37,2% по сравнению с 12,9% в группе 2) и низкое число лиц с фемининно-конформными чертами (10% против 24,1%).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о большом значении для возникновения указанного варианта алкоголизма у женщин наследственно-биологических факторов, определяющих прямую предрасположенность к этой форме заболевания, а также конституционально-психологических (соотношение параметров «маскулинность-фемининность», преморбидные психопатии), обусловливающих косвенную предрасположенность к ее развитию и микросредовых (социально-поведенческих), являющихся экзогенным условием перехода от готовности к реализации эндогенно заложенной «алкогольной программы» Этот вариант, как было отмечено выше, выделен нами как аутохтонный, проявлялся в автономном, ситуационно независимом течении заболевания с манифестацией симптоматики без явного психогенного «толчка». Экзацербация заболевания также возникала не под воздействием каких-либо психотравм, а вследствие усиления действия одного или нескольких из перечисленных выше факторов. Так, пьянство v женщин усугублялось в периоды декомпенсации психопатических черт либо в случаях проживания совместно с супругом или сожителем-алкоголиком, общения в кругу родственников, соседей, в дворовых компаниях, в коллективах с алкогольными традициями и т.д. Ранняя алкоголизация часто была связана с ранней сексуализацией пациентов (40%). Эти два влечения были связаны друг с другом: усиление одного влекло за собой активизацию другого, поэтому пьянство обставлялось в виде «загулов», «гулянок». Род занятий женщин также указывал на их алкогольно-сексуальную заинтересованность, а быт подчас характеризовался понятием «притон».

Итак, примерно у трети обследованных женщин начало и течение алкоголизма были обусловлены не наличием психотравмирующих факторов, а совокупным воздействием ряда значимых социально-психологических и наследственно-биологических факторов. Вместе с тем, наряду с вариантом аутохтонного формирования заболевания, были выявлены и различные ситуационно-обусловленные варианты алкоголизма (у 70,8%), которые манифестировали в более поздние сроки (после 35 лет) и в меньшей степени зависели от общесредовых воздействий, а в большей - от индивидуально-значимых параметров. Однако следует отметить, что между двумя полярными типами формирования и течения женского алкоголизма не было непроходимой границы, так как у больных группы 2 до клинической манифестации болезни - после воздействия психотравм (этот вариант был обозначен нами как фрустрационный [5]) или в условиях одиночества (депривационный вариант [8]) - обязательно существовал период компенсированного пьянства. В этот период женщины добровольно употребляли алкоголь с адаптационными намерениями, приспосабливаясь к алкогольной ситуации в семье, - при пьянстве мужа или в коллективе, при наличии алкогольных традиций в нем, либо в результате «социально-производственного заказа» (этот вариант был обозначен нами как «адаптационный» [8]). В других случаях женщины начинали употреблять алкоголь недобровольно, под принуждением или «условно-добровольно» под воздействием уговоров мужей-алкоголиков (этот феномен был обозначен нами как «спаивание», а вариант формирования алкоголизма как «субмиссивный» [8]). Как видим, в этот период течения болезни наблюдалось отчетливое средовое воздействие, которое могло быть прямым или косвенным. После появления психотравм и прочих обстоятельств или в условиях вынужденного одиночества наблюдалась манифестация (экзацербация) алкогольной симптоматики, наступало ускоренное формирование дезадаптивных форм алкоголизма [6].

Системный подход к женскому алкоголизму, изучение системы «женщины-микросреда- общество» невозможны без учета воздействия такого социально-психологического феномена, как «стигматизация» - наложение "клейма", "стигмы" алкоголизма на пациенток. Этот феномен, подробно описанный нами [7], представляет не только теоретический, но и сугубо практический интерес. С ним связаны явления, которые определяют отношение самих женщин к своему заболеванию, отношение к ним родственников, а также поведение больных и их близких при обнаружении алкоголизма и, кроме того, позиции самих исследователей как носителей общественного мнения. Нами был изучен ряд проявлений этого феномена у женщин, больных алкоголизмом - это, напомним, поздняя обращаемость за помощью, сокрытие проявлений болезни, заниженная самооценка, объяснение пьянства наличием психотравм, защитное «псевдоэйфорическое» поведение, запрограммированность на неудачу, «гиперкомпенсаторное поведение» в периоды ремиссий. Целесообразность подобного исследования определялась также психотерапевтическим «заказом» - необходимостью обеспечения адекватного психотерапевтического вмешательства, свободного от воздействий посторонних факторов. Феномен «стигматизация» в ряде случаев являлся именно таким фактором, искажающим реальную картину болезни, мешающим глубокому осознанию заболевания у пациенток.

При проведении психотерапии с женщинами, злоупотребляющими алкоголем, необходимо осуществление «дестигматизации» в целях мобилизации внутренних личностных ресурсов, налаживания длительных доверительных отношений с врачом, укрепления антиалкогольных установок у пациенток. Ранее мы упоминали о предложенном нами приеме «лингвистического шока», заключающегося в разрушении мыслительных и поведенческих стереотипов путем иррациональной, парадоксальной подачи информации [9].

Этот прием включал различные варианты воздействия:

А. Выделение «ключевого слова-понятия» в начале и в конце сеанса психотерапии (в начале беседы - для привлечения и обострения внимания пациентки, в конце - для поддержания мотивации к проведению нового этапа лечения). Ключевое «слово-понятие» должно быть либо свежим, необыденным по содержанию, либо нести в себе информацию, имеющую особое индивидуально-личностное значение для пациентки. Оно должно также отличаться от рутинных санитарно-просветительских канонов и освещать проблему пьянства в ином, нестандартном свете (например, объяснение злоупотребления алкоголем «ферментопатиями», «саморазрушающим поведением», возможной «скрытой депрессией», «усилением сосательного рефлекса», «гашением тревоги», «подсознательными мужскими наклонностями» и т.д.). Приводимые концепции алкоголизма расширяли лексический и образный диапазоны, представленные у пациенток, разрушали стереотипы мышления. У лиц с низким образовательным уровнем, с интеллектуальной дефицитарностью использовались более простые «ключевые слова-понятия»-«травмы мозга», «болезни печени» и т.д. Дестигматизирующее значение этого приема выражалось в сохранении самоуважения у женщин, так как «ответственность» за злоупотребление алкоголем частично перекладывалась на другие причинные факторы. На этом фоне значительно усиливалась психотерапевтическая податливость больных, развивалась их активность в преодолении заболевания.

Б. Отвлечение внимания на абстрактные образы осуществлялось с целью оживления образного мышления пациенток, перевода «серьезной» беседы в русло фантазий. С этой целью использовались «притчи и басни», составленные Н.Пезешкяном (1992). Проявления легкого эмоционального шока при предложении сказок выражалось у больных по-разному - в виде недоумения, растерянности (когда пациентки были сбиты с толку), гнева или отказа. После этапа эмоциональных реакций, близких к катарсису, больные начинали "работать" совместно с психотерапевтом (иногда со второй или третьей попытки, между которыми проводились другие психотерапевтические мероприятия).

Таким образом, системный подход к алкоголизму у женщин, аналитическое рассмотрение системы «женщина-среда» показал что существуют определенные типы формирования и течения женского алкоголизма: при одном из них (аутохтонно-доминирующем) ведущую роль играют наследственно-биологические и социально-средовые факторы, при другом типе (ситуационном) - ситуационно-психологические. Медико-коррекционные и социально-реабилитационные мероприятия у женщин, больных алкоголизмом, целесообразно проводить в соответствии с выявленными особенностями течения заболевания. При аутохтонно-доминирующем типе рекомендована социопедагогическая коррекция, при ситуационном типе более эффективным является личностно-ориентированная психотерапия с глубинной проработкой психотравмирующих факторов. При всех типах течения алкоголизма были обнаружены различные проявления личностной «стигматизации» больных, свидетельствующие о значимости связи "больной-общество", искажающие характеристики заболевания и препятствующие полноценному психотерапевтическому контакту. В структуре проводимой психотерапии включение «дестигматизации» в форме различных приемов «лингвистического шока» является необходимым компонентом мобилизации личностных ресурсов.

Литература

1. Гузиков Б. М., Мейроян А.А. Алкоголизм у женщин. - Л., 1988.

2. Кондратенко А.Т., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм. - Минск, 1983.

3. Пезешкян Н. Торговец и попугай. Восточные истории и психотерапия. - М., 1992.

4. Шуйский Н.Г. Алкоголизм у женщин. / Алкоголизм.: Руководство для врачей.- М., 1983. - С.162-176.

5. Шайдукова Л.К. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1993. - № 1. - С.45-48.

6. Шайдукова Л.К. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1994. - № 2. - С.16-19.

7. Шайдукова Л.К. // Вопросы наркологии. - 1994. - №3. - С.13-23.

8. Шайдукова Л. К. Особенности формирования и течения алкоголизма у женщин: Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - М.,1996.

9. Шайдукова Л.К. // Новые методы диагностики и лечения. - Казань, 1996. - Ч. 2. - С. 106-108.

10. Dorsch G. Talley R. // Quart. J. Stud. Alcohol. - 1973. - Vol. 34.- P.165-172.

11. Fisher J.C,, Kceley K.A., Mason R.L., Fisher J.V. // J. Stud. Alcohol. - 1975. - Vol. 36. - P.626-633.

12. Parker F.B. // J. Stud. Alcohol. - 1975. - Vol. 36. - P.1570-1573.