Современные методы изучения сосудистого русла сердца

                                                             Кафедра общей и биологической химии

                                                             Зав.кафедрой:

                                             Реферат на тему:

          «Современные методы изучения сосудистого русла сердца»

1. Методы  исследования сердца и сосудов

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время используется не только как метод скрининга (отбора), но нередко и в качестве основного метода для изучения сердца и крупных сосудов. 
Радионуклидное исследование сердечно-сосудистых заболеваний - одна из первых методик радиоизотопной диагностики. Используются следующие методики: радиокардиография -методика, позволяющая выявить минутный объем сердца, ударный объем сердца, скорость кровотока в малом круге кровообращения, объем циркулирующей крови в легких и объем циркулирующей крови. Классическая радиокардиография была разработана с использованием альбумина, меченного 1-131. В настоящее время применяются метки ТС-99т и In-113m.Сцинтиграфия миокарда с Tc-99m пирофосфатом осуществляется только с целью распознавания инфаркта миокарда. 

2. Методы  рентгенологического исследования

Из числа  рентгенологических методов исследования, кроме основных (рентгеноскопия, рентгенография и флюорография), используются специальные (ангиокардиография, коронарография, ангиография, фармакоангио-графия, цифровая субтракционная артериография, флебография, лимфография и др.). Для исследования функции сердца и крупных сосудов применяются методы регистрации движений - видеомагнитная запись, рентгенокимография, электрорентгенокимография. 
Ангиокардиография (АКГ) - рентгенологическое исследование полостей сердца и магистральных сосудов после введения в них контрастного вещества. 
Показания: диагностика врожденных и приобретенных пороков сердца, аномалии развития магистральных сосудов. АКГ позволяет определить локализацию и характер порока, а также его гемодинамические особенности. В последние годы метод не применяется так широко, как это было в первые годы его внедрения в практику. В настоящее время круг показаний к применению данного метода ограничен, так как УЗИ (допплерография) и обычное рентгенологическое исследование позволяют достаточно полно изучить морфологические и функциональные особенности сердца. 
Противопоказания-, тяжелые поражения миокарда, общая выраженная гипоксемия на почве врожденных пороков сердца, острый инфаркт миокарда, декомпенсация печени и почек, острые инфекционные заболевания, повышенная чувствительность к йодистым препаратам. 
Контрастные вещества, водные растворы органических соединений йода высокой концентрации (65-89%) - гипак, верографин, урографин, трийот-раст, ультравист, омниопак и др. 
Методика. Подготовка больного заключается в основном в премедикации 1% раствором омнопона или промедола и местной анестезии в области венесекции. Исследование детей производят под общим управляемым наркозом в сочетании с миорелаксантами. 
АКГ выполняют в рентгенологическом кабинете в условиях строгой асептики. Для выполнения этого исследования необходимо наличие мощной рентгеновской аппаратуры, обеспечивающей скоростную съемку сердца и сосудов, желательно одновременно в двух проекциях. Больного укладывают на спину на стол для ангиокардиографии, закрывают защитным экраном все его тело кроме груди. 
Контрастное вещество может быть введено в кровяное русло венозным или артериальным путем: 
1) в вену конечности; 
2) с помощью катетера, проведенного по Сельдингеру через вену конечности в полость правой половины сердца или в полость левой половины сердца - транспариетально или через дефект внутрисердечной перегородки; 
3) с помощью сосудистого катетера, проведенного через одну из артерий в аорту и полость левого желудочка; 
4) посредством прямой пункции сердца. 
Контрастное вещество вводят из расчета 1-1,5 мл на 1 кг веса пациента. Ангиокардиограммы хорошего качества могут быть получены при быстром (в течение 2 сек) введении контрастного препарата, что достигается с помощью пневмо- и электроавтоматических инъекторов. 
В норме после внутривенного введения контрастного вещества на первой секунде возникает изображение верхней полой вены. Через 1-1,5 сек контрастируется правое предсердие, а через 2-3 сек - правый желудочек и т.д. 
Иногда для изучения внутренней поверхности полости сердца прибегают к введению в качестве контрастного вещества углекислого газа - ангиокарди-опневмография. 
Осложнения: те же, что и при ангиопульмонографии. 
Коронарография - контрастирование сосудов, питающих мышцу сердца по методу Сельдингера. 
Показания: ишемическая болезнь сердца. 
Противопоказания: те же, что и при ангиокардиографии. 
Контрастные вещества: 50-70% гипак, ультравист, омниопак. 
Методика: под визуальным контролем с помощью ЭОПа катетер продвигают в восходящую аорту из бедренной артерии. В аорту вводят контрастное вещество и производят серию снимков, для выявления отходящих над клапаном сосудов сердца. Если изображение сосудов плохое, то производят селективное (направленное) зондирование, контрастирование и рентгенографию (чаще видеозапись) правой или левой коронарных артерий, по которым можно отчетливо проследить форму, ход, просвет артерии, область кровоснабжения и динамику продвижения по сосуду контрастного вещества. Коронарография наиболее эффективна при использовании цифровой субтракционной техники. 
Осложнения: те же, что и при ангиокардиографии. 
Рентгенокимография, электрорентгенокимография (см. соответствующий раздел) 
Ангиография - рентгенологическое исследование кровеносных сосудов (как правило артериальных) после введения в их просвет контрастного вещества. В последние годы метод получил очень широкое применение. Ангиографическая картина позволяет изучить топографо-анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, локализацию и протяженность патологического процесса, что позволяет распознать ряд заболеваний различных органов. 
Показания: опухоли, аномалии развития, травматические повреждения и др. 
Противопоказания: тяжелое состояние больного, декомпенсированные заболевания печени, почек, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам. 
Контрастные вещества: для ангиографии используются водорастворимые ионные (кардиотраст, верографин, гипак) и неионные (ультравист, омнио пак и др.) мономеры - трийодированные контрастные вещества с высоким процентным содержанием йода (70-85%). При введении в сосудистое русло они относительно безопасны и в короткий срок выводятся из организма. 
Методика. Предварительная подготовка - за сутки до исследования больному внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества для определения чувствительности к йодистым препаратам и регистрируют возможные побочные реакции. 
Введение контрастного вещества и дальнейшее исследование производит специальная ангиологическая бригада в ангиографическом кабинете. Ангиография представляет рентгенохирургическое вмешательство, выполняемое в асептических условиях. 
Контрастное вещество можно вводить путем пункции сосуда, канюляции его или катетеризации. Чаще применяют последний способ - введение в сосуд специального катетера по Сельдингеру. Такие катетеры эластичны и сохраняют в просвете сосуда приданную заранее форму изгиба, что позволяет вводить их в исследуемую область. Наиболее часто катетеризацию проводят через бедренную артерию или вену - по предварительно введенному проводнику вводят рентгеноконтрастный катетер до нужного уровня. После установки катетера и удаления проводника с помощью автоматического инъектора (под давлением) в сосудистую систему вводят нужную дозу контрастного вещества за 1-2 секунды. При этом автоматически включается рентгеновская установка и производится скоростная рентгеновская съемка по предварительно установленной программе. 
Осложнения: реакция на введение контрастного вещества может возникнуть уже в момент его введения - появиться чувство жара во всем теле, удушье, головокружение, тошнота. Могут возникнуть специфические для каждого метода осложнения, которые будут освещены в соответствующих разделах. 
Фармакоангиография - метод применяется для дифференциальной ан-гиологической диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Используются фармакологические средства, влияющие на тонус сосудистой стенки - вазоконстрикторы и вазодилятаторы, на введение которых патологически измененные сосуды реагируют по-особому. Например, под воздействием адреналина нормальные сосуды почки в области сегментарных ветвей сужаются до полного закрытия просвета, а измененные сосуды (опухолевый процесс) на введение адреналина не реагируют из-за отсутствия мышечной стенки. 
Методика: селективно или суперселективно в исследуемую артерию вводят фармакопрепарат, выжидают около 30 сек. до проявления его действия. Затем через этот же катетер вводят контрастное вещество и производят снимки. 
Цифровая субтракщюнная артериография. Используются возможности ЭВМ для обработки получаемого при ангиографии рентгеновского изображения, существенно увеличивающих его разрешающую способность. 
Методика: может выполняться из различных доступов: артериального и венозного. До введения в сосуд контрастного вещества выполняется рентгено скопия исследуемого объекта (сердце, сосуды). Аналого-цифровое устройство анализирует интенсивность изображения, выражает его в цифровом коде и фиксирует в памяти ЭВМ. Рентгеноскопию повторяют с введением контрастно го вещества. Компьютер анализирует новое изображение того же объекта с контрастным веществом и также выражает его в цифровом коде. Затем ЭВМ вычитает фоновое (первое) изображение из контрастного (второго) и получает третье цифровое изображение и воспроизводит его на экране дисплея. Полученное конечное изображение несет в себе информацию только о тех тенях, которые соответствуют расположению контрастного вещества. Остальные органы ткани представлены на экране в виде контуров. 
Флебография (венография) - исследование может проводиться при различных способах введения контрастного вещества: 
в артериальное русло, после чего на снимках регистрируется венозная фаза кровообращения. Способ применяется в тех случаях, когда введение контрастного вещества непосредственно в вены затруднено, например, при исследовании воротной вены; 
непосредственно в исследуемую вену с помощью чрескожной пункции или катетера с последующей рентгенографией. Чаще используется для контрастирования магистральных вен - подключичных, бедренных, подвздошных и др.; 
в костную ткань или паренхиму органа, при этом предварительно осуществляется обезболивание, так как введение препарата болезненно. Затем через специальную иглу в толщу костного вещества или паренхимы органа вводится контрастное вещество. Например, для исследования внутренних грудных вен в толщу тела грудины вводится 10-20 мл 50% раствора гипака и производятся снимки через 2, 5 и 10 с. 
Лимфография - метод исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов с помощью контрастного вещества. 
Показания: лимфогранулематоз, ретикулез, подозрение на метастазы в лимфатические узлы. 
Методика: хирургическим путем обнажают лимфатический сосуд на тыле стопы и в него медленно вводят контрастное вещество (7-10 мл). Контрастное вещество распространяется вначале по лимфатическим сосудам (фаза лим-фангиографии), а затем поглощается лимфатическими узлами (фаза лимфаде-нографии). 
Первые снимки выполняются через 15-20 минут после введения этиодола - на них обычно контрастируются лимфатические сосуды. Далее, для изучения состояния лимфатических узлов выполняют снимки через 24 часа. 
Следует иметь ввиду, что масляные препараты длительно (до 6-8 мес) задерживаются в лимфатических узлах, что позволяет следить за состоянием лимфатической системы без дополнительного введения контрастного препарата.

Список используемой литературы

1.       Лучевая диагностика / под ред. Сергеева И.И., Мн.: БГМУ, 2007г. 
2.       Тихомирова Т.Ф. Технология лучевой диагностики, Мн.: БГМУ, 2008г. 
3.       Борейка С.Б., Техника проведения рентгена, Мн.: БГМУ, 2006г. 
4.       Новиков В.И. Методика лучевой диагностики, СПб, СПбМАМО, 2004г.