Специфика хирургии

Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена  сложностью анатомии, особенностями  физиологии и реакции органов  на оперативное вмешательство, высокой  потенциальной возможностью плохо  контролируемого развития инфекции при возникновении осложнений.

Несомненно, операция имеет решающее значение в  лечении больного, но, пожалуй, ни в  какой другой области хирургии правильно  организованный и проведенный послеоперационный  период не имеет такого определяющего  значения для исхода. Уход за больными, оперированными на органах брюшной  полости, требует знаний особенностей послеоперационного периода и возможных  осложнений.

После операции больного на каталке доставляют в  отделение интенсивной терапии  или в послеоперационную палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, застелить ее чистым, предпочтительно  стерилизованным бельем.

Функциональная  кровать позволяет придавать  больному любое выгодное положение. В первые часы после операции больного укладывают строго горизонтально без  подушки. Это делается для профилактики асфиксии при возможной посленаркозной рвоте и западении языка. Оперированные  под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания  и рефлексов.

Когда больной  просыпается от посленаркозного  сна, его телу придается функционально  выгодное положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки, обеспечивая покой  операционной ране и благоприятные  условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа больному разрешают согнуть  ноги, повернуться на бок.

Ранняя активизация  больного после операции способствует скорейшему восстановлению функций  всех систем организма, предотвращает  возникновение осложнений, что в  конечном итоге приводит к скорейшему выздоровлению. Однако, двигательный режим больного в послеоперационном периоде определяет врач, поэтому необходимую активизацию больного медсестра проводит строго по назначению лечащего врача.

Практически всем больным с первых суток после  операций на органах брюшной полости  разрешается перемена положения  тела в пределах кровати, дыхательные  упражнения, массаж.

Сразу же после  операции на область раны с целью  сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кладут пузырь со льдом. Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект.

Вместе с  врачом средний и младший медицинский  персонал принимает активное участие  в наблюдении за оперированным - следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожи), частотой, ритмом, наполнением  пульса, артериальным давлением, частотой, глубиной дыхания, мочеиспусканием, количеством  мочи, отхождением газов и стула.

После операций на органах брюшной полости наблюдается  временное нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта, поэтому у больных могут возникнуть икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие  кишечника, задержка газов, стула, мочеиспускания.

Икота - это  внезапный сильный вдох при суженной голосовой щели вследствие судорожного  сокращения диафрагмы и дыхательных  мышц. Очень мучительная, продолжительная  и упорная икота после операции связана с рефлекторным раздражением диафрагмального нерва или непосредственно  самой диафрагмы. Уход и лечение  направлены на борьбу с основным заболеванием, возможно назначение седативных и нейролептических средств, промывание желудка.

Отрыжка - внезапное, непроизвольное выделение через  рот газов из желудка или пищевода, иногда вместе с небольшими порциями жидкого содержимого желудка. Основными  причинами отрыжки являются избыточное заглатывание воздуха или газообразование  в желудке при нарушении его  секреторной и двигательной функции. Избыточное количество воздуха вследствие увеличения внутрижелудочного давления рефлекторно вызывает сокращение мышц желудка и расслабление мышц входа  в желудок, что и способствует возникновению отрыжки. В этой ситуации следует опорожнить желудок и  промыть его с помощью зонда.

В послеоперационном  периоде наиболее частым и ранним осложнением является нарушение  двигательной функции желудка и  кишечника, выражающееся в рвоте.

Рвота - сложный  акт, результатом которого является извержение наружу содержимого желудка: закрывается выход из желудка  и открывается вход, содержимое желудка  как бы выдавливается опустившейся в результате глубоко вдоха диафрагмой и сократившимися мышцами брюшного пресса.

Если состояние  больного позволяет, то при возникновении  рвоты его следует посадить, поддерживая  голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта.

При тяжелом  состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть  голову больного на бок, чтобы рвотные  массы не попали в дыхательные  пути, и не возникло аспирационной  пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или  подкладывают полотенце. После рвоты  больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном.

В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить  прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные массы не убирать до осмотра  врача, которого немедленно поставить  в известность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначению врача.

При возникновении  тошноты с целью профилактики рвоты необходимо опорожнить желудок  с помощью зонда и промыть  его.

После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться в связи с рефлекторным спазмом сфинктера и потерей  у взрослых пациентов умения мочиться лежа. Поэтому при отсутствии противопоказаний больного надо посадить или поставить  на ноги. У большинства пациентов  после небольших операций (например, аппендэктомии) это действие приводит к желаемому результату. К мочеиспусканию побуждает льющаяся, журчащая вода (открыть кран с водой в палате), теплое судно, грелка на область мочевого пузыря, введение спазмолитиков и обезболивающих средств. Если эти меры не оказали влияния, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Эта процедура  требует особых предосторожностей, чтобы не внести инфекцию в мочевой  пузырь, так как его слизистая  оболочка обладает плохой сопротивляемостью  к инфекции. Для катетеризации  мочевого пузыря в стерильный лоток  укладывают стерильные катетеры, пинцет, флакон со стерильным вазелиновым маслом, флакон с дезинфицирующим раствором (риванол, фурацилин и т.п.). Необходимо вымыть руки щетками теплой водой  с мылом, обработать спиртом, надеть стерильные перчатки.

Половые органы обмывают водой и обрабатывают дезинфицирующим  раствором. Закругленный конец резинового катетера держат пинцетом, а конец  наружной части фиксируют между 4 и 5 пальцами. Катетер смазывают  стерильным вазелиновым маслом.

При введении мягкого катетера мужчине встают справа от него, левой рукой дезинфицируют  головку полового члена, раскрывают отверстие мочеиспускательного  канала, вводят в него закругленный конец катетера, продвигают его пинцетом в мочевой пузырь, несколько вытягивая  при этом половой член. При попадании  катетера в мочевой пузырь появляется моча.

Женщину перед  катетеризацией необходимо подмыть. Встают справа от нее, левой рукой раздвигают половые губы, находят отверстие  мочеиспускательного канала и дезинфицируют  окружность отверстия. Правой рукой  вводят катетер до появления мочи.

У мужчин пожилого возраста иногда возникают трудности  катетеризации мягким катетером  из-за препятствия его прохождению  на уровне простатического отдела уретры (опухоль предстательной железы). Если не удается провести эластический катетер, применяют металлический. Заведение  твердого катетера - это врачебная  процедура.

Нарушение двигательной функции кишечника в ближайшем  послеоперационном периоде проявляется  вздутием живота и прекращением отхождения газов.

При метеоризме - скоплении газов в кишечнике - лечебные мероприятия начинают с  введения в прямую кишку газоотводной трубки, которая представляет из себя резиновую трубку длиной 30-50 см с диаметром просвета 5-10 мм. Смазав вазелином закругленный конец трубки, ее вводят в прямую кишку на глубину 20-30 см. Перед введением сестре необходимо одеть резиновые перчатки, смазать указательный палец вазелином и при необходимости помочь пальцем проводить трубку. Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, без насилия и болезненности. Трубку можно оставлять в кишке на несколько часов. Свободный конец трубки обычно опускают в подкладное судно, так как по ней может вытекать и жидкое содержимое кишечника. После удаления трубки область ануса обтирают влажным тампоном, а в случае раздражения смазывают цинковой мазью. Трубку тщательно моют водой с мылом и кипятят.

После операций на органах брюшной полости, особенно по поводу перитонита, у больных  наступает атония кишечника, и газоотводная трубка без предшествующей клизмы не ликвидирует вздутия кишечника.

В хирургической  практике клизмы применяются в основном для стимуляции моторики кишечника  и его очищения от каловых масс и газов. С этой целью производят очистительные и сифонные клизмы.

При постановке очистительной клизмы опорожняется нижний отдел толстой кишки путем  усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, стойку-штатив для подвешивания кружки Эсмарха, емкости для наконечников, дезинфицирующих средств, вазелин и т.п. Здесь же должен находиться унитаз.

Кружка Эсмарха представляет из себя специальный резервуар емкостью до 1,5 литров

В зависимости  от состояния больного укладывают на клеенку на левый бок или на спину. Под ягодицы подставляют  подкладное судно. В кружку наливают 1-1,5 литра воды температуры 20-25° С. Кружку приподнимают, затем постепенно опускают трубку, заполняя ее водой и выпуская воздух, заполнив, закрывают кран. Кружку закрепляют на штативе на высоте 1 метр над уровнем больного. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой раздвигают ягодицы больного, правой - вводят наконечник в прямую кишку сначала вперед-назад, а пройдя сфинктер поворачивают несколько назад. Насилие при введении наконечника недопустимо. После этого открывают кран и заполняют кишечник водой. Закончив введение воды, закрывают кран, постепенно вращательными движениями извлекают наконечник из кишки. Желательно, чтобы больной удержал воду около 10 минут. После этого следует опорожнение кишечника.

Еще лучше  усиливает перистальтику кишечника  и способствует его очищению “гипертоническая”  клизма. Вводится 200-300 мл 5-10 % раствора поваренной соли в прямую кишку. При  отсутствии эффекта клизму можно  повторить через 1-2 часа.

Сифонная  клизма применяется при невозможности  очистить кишечник обычными клизмами в связи с каловыми завалами или  механической кишечной непроходимостью. Используется метод сифона - многократного  промывания толстой кишки по принципу сообщающихся сосудов с периодическим  изменением положительного давления в  просвете кишки на отрицательное. Применяют резиновую трубку длиной не менее 75 см, диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей не менее 1 литра жидкости.

Больного  укладывают на левый бок или на спину. Конец зонда обильно смазывают  вазелином и продвигают в кишку  на 30-40 см, следя чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки. Воронку опускают ниже уровня тела, наливают в нее воду, дают возможность отойти воздуху, а затем поднимают вверх до высоты 1 метр. Когда кишечник будет заполнен водой, воронка опорожнится, ее опускают вниз, создавая обратный ток жидкости в воронку. При этом из кишечника выходят пузыри газа, кусочки кала и жидкие каловые массы. Жидкость сливают в таз, а в воронку наливается такая же порция чистой воды. Чередуя опускания и поднимания воронки, промывают кишечник до чистой воды. Необходимо следить, чтобы количество выведенной жидкости было не меньше количества введенной. Затем воронку снимают, а конец трубки опускают в ведро, оставляя трубку в кишке на 15-20 минут, для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. Воронку и извлеченную трубку тщательно отмывают и стерилизуют кипячением.

В послеоперационном  периоде у больных следует  несколько раз в сутки осуществлять контроль за состоянием раны, обращая внимание на удобство, сохранность, чистоту и степень промокания повязки. После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо и, наложив несколько слоев стерильной марли, фиксируют повязку наклейкой. Изредка между краями зашитой раны в повязку выводят дренаж из тонкой резины для оттока скапливающейся сукровицы, лимфы. Такая повязка может промокать и подлежит регулярной смене. Если повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п. , нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, а после этого выполнить его назначения по смене повязки.

В некоторых  случаях повязка не меняется, а  только подбинтовывается, то есть поверх старой промокшей повязки накладывается новый слой марлевых салфеток или ваты, которые фиксируются новой более широкой наклейкой или бинтом.