Стандарты и алгоритмы мероприятий при гриппе

Геморрагический синдром проявляется лишь в 5-10% случаев. На фоне гиперемированной, с цианотичным оттенком, зернистой слизистой оболочки ротоглотки возможны точечные кровоизлияния. В некоторых случаях отмечают носовые кровотечения. Возможны тяжёлые проявления этого синдрома при развитии острого геморрагического отёка лёгких.

Клинические проявления со стороны  органов брюшной полости и  мочеполовой системы не свойственны  гриппу или носят рефлекторный характер. У детей раннего возраста как  следствие интоксикации и микроциркуляторных нарушений возможны расстройства кишечника. Понятие «кишечный грипп» несостоятельно; у взрослых больных диарея возможна при обострениях сопутствующих  хронических заболеваний ЖКТ. Развитие гепатолиенального синдрома при гриппе не наблюдают.

Длительность заболевания обычно не превышает 3-5 дней, хотя выраженная астения может сохраняться значительно  дольше.

Грипп может протекать в атипичной, более лёгкой форме, а также сочетаться с другими вирусными инфекциями, вызванными аденовирусами, энтеровирусами, парамиксовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом (у детей) и др. В таких случаях диагностика гриппа только на основании клинической симптоматики оказывается затруднительной.

 

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Грипп дифференцируют со многими заболеваниями, протекающими с лихорадочным синдромом, и прежде всего с другими острыми  респираторными инфекциями. При этом принимают во внимание характерные  клинические проявления гриппа: быстрое (в течение нескольких часов) повышение  температуры тела с ознобом, миалгиями, артралгиями и гиперестезиями, преимущественно лобно-орбитальную локализацию головной боли, гиперемию лица и склерит, заложенность носа и отсутствие насморка в первые дни болезни, короткий (не более 3-5 дней) лихорадочный период.

Лабораторная диагностика

Возможно вирусологическое выделение  вируса из отделяемого носоглотки, бронхов и трахеи, однако на практике его не проводят. Экспресс-диагностику выполняют с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), а также ИФА, выявляющего Аг вируса в мазках, взятых со слизистой оболочки нижних носовых раковин. При этом применяют диагностические сыворотки только против данного штамма вируса.

Ретроспективную серологическую диагностику  проводят с помощью РТГА, РСК, РНГА, ИФА. Реакции ставят с парными  сыворотками, взятыми на 4-5-й день болезни и через 5-7 сут после этого. Диагностическим считается нарастание титров антител не менее чем в 4 раза.

 

Осложнения

Осложнения гриппа многочисленны  и могут быть разделены на две  категории - ранние, патогенетически обусловленные, и осложнения, вызванные вторичной бактериальной флорой. Тяжёлые и осложнённые формы могут возникать у всех людей, но особенно характерны для детей, а также пожилых лиц, страдающих хроническими заболеваниями лёгких и сердечно-сосудистой системы.

Ранним, но, к счастью, очень редким осложнением при тяжёлом течении  гриппа на фоне резкой интоксикации может  стать острый геморрагический отёк лёгких. Он характеризуется быстро нарастающей одышкой, цианозом, кровянистой, иногда пенистой мокротой, отсутствием  или Незначительной выраженностью  притупления перкуторного звука, очагами затенения на рентгенограмме. Дыхательная недостаточность, гипоксическая кома и одновременно развивающийся коллапс ведут к летальному исходу. Патогенетически обусловленными осложнениями гриппа также могут быть инфекционно-токсический шок, серозные менингиты, арахноидиты, менингоэнцефалиты, энцефалопатии, отёк мозга.

Среди осложнений, связанных с вторичной  бактериальной флорой, наиболее часты  пневмонии. В начальный период гриппа их считают вирусно-бактериальными (стафилококковые или стрептококковые  пневмонии на фоне выраженной гриппозной интоксикации). Они отличаются деструктивным  характером и могут провоцировать  кровотечения, отёк лёгких, развитие инфекционно-токсического шока. В конце первой или начале 2-й недели болезни развиваются  бактериальные постгриппозные пневмонии  интерстициального или очагового  характера. Они легче диагностируются  и поддаются лечению антибиотиками, однако у пожилых лиц могут  принимать сливной псевдолобарный характер.

Кроме того, грипп может быть осложнён синуситом или отитом (в основном у детей), бронхитом, миозитом, пиелоциститом, реже пиелонефритом иммунокомплексного генеза, миокардитом и перикардитом, септическими состояниями (криптогенным сепсисом).

Часто наблюдают обострения ранее  имевшихся у больного хронических  заболеваний - сахарного диабета, бронхиальной астмы и других; в основе патогенеза некоторых из них лежат проявления ДВС-синдрома при гриппе. В период эпидемий учащаются случаи инсультов и инфарктов миокарда, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. У беременных может возникнуть угроза прерывания беременности.

 

Лечение

Госпитализацию больных проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям:

• в случаях тяжёлого и (или) осложнённого гриппа;
• при гриппе средней тяжести у больных с неблагоприятным преморбидным фоном;
• при заболеваниях в общежитиях, школах-интернатах, детских домах.

В остальных случаях лечение  проводят на дому.

Необходимо обеспечить больному постельный режим в течение всего лихорадочного  периода, полноценное питание и  обильное питье (чай, соки, молоко, отвары шиповника и липового цвета). Как  средство этиотропной терапии назначают ремантадин: в первый день по 100 мг 3 раза в день, во 2-й и 3-й дни - по 100 мг 2 раза в день. Ремантадин противопоказан детям до 14 лет, беременным, лицам с острыми или обострившимися хроническими заболеваниями печени и почек. Может быть применён озельтамивир, обладающий антинейраминидазной активностью (по 75 мг 2 раза в сутки курсом 5 дней). Оба препарата эффективны при их назначении не позднее первых 2 дней болезни.

Антибактериальные препараты (антибиотики  широкого спектра действия) при гриппе назначают лицам пожилого возраста с хроническими заболеваниями дыхательной  системы, а также больным с  иммунодефицитами. Во всех остальных  случаях лёгкого и среднетяжёлого неосложнённого гриппа они не показаны.

Патогенетическая терапия включает назначение аскорбиновой кислоты, рутина, глюконата кальция, антигистаминных препаратов в обычных терапевтических дозах. Жаропонижающие средства рекомендуют лишь при повышении температуры тела более 38,5 °С, применение аспирина в этих случаях требует осторожности из-за возможности развития астматического компонента, а также синдрома Рея у детей.

Тяжёлые формы гриппа требуют расширения патогенетической терапии. Для дезинтоксикации применяют внутривенные капельные инфузии реополиглюкина или гемодеза в дозе 200-400 мл, поляризующих смесей (1-1,5 л). К вводимому раствору добавляют 2,4% раствор эуфиллина (5-10 мл), 5% раствор аскорбиновой кислоты (10-15 мл), 1% раствор димедрола (1 мл), 40 мг фуросемида. При начинающемся отёке мозга или лёгких дозу фуросемида увеличивают до 40-60 мг, внутривенно вводят преднизолон (300 мг/сут и более). Дозы препаратов зависят от выраженности отёка мозга или лёгких, степени инфекционно-токсического шока. При сердечной недостаточности назначают 10% раствор сульфокамфокаина, панангин, кокарбоксилазу.

Одновременно следует проводить  оксигенотерапию, коррекцию нарушений  кислотно-щелочного состояния, следить  за проходимостью дыхательных путей, проводить аспирацию мокроты  и слизи.

 

Эпидемиологический  надзор

Решающие моменты, необходимые  для своевременного проведения противоэпидемических мероприятий:

• систематическое слежение за антигенной структурой циркулирующих возбудителей;
• быстрое обнаружение новых вариантов вируса;
• оперативная оценка эпидемиологической ситуации;
• краткосрочное и долгосрочное прогнозирование её развития.

Надзор за гриппом осуществляют на международном и национальном уровнях. О начале эпидемии гриппа судят  по превышению регистрируемых показателей  расчётного эпидемического порога. Слежение за циркулирующими штаммами вируса с  применением современных методов  молекулярной биологии позволяет корректировать состав вакцин против гриппа и модифицировать диагностические тестовые системы.

Профилактические мероприятия

Массовая иммунопрофилактика существенно  снижает заболеваемость гриппом, особенно при совпадении антигенной структуры вакцинного и «дикого» вирусов гриппа. Для этих целей применяют живые инактивированные цельновирионные, субъединичные и сплит-вакцины.

Кроме того, в негосударственных  медицинских учреждениях для  иммунизации населения на коммерческой основе предлагают следующие вакцины, зарегистрированные в установленном  порядке:

• Ваксигрипп (Франция);
• Бегривак (Германия);
• Флюорикс (Бельгия);
• Инфлювак (Голландия).

Перечень выпускаемых  гриппозных вакцин и схемы их применения для различных групп населения

Препараты, разрешённые  к применению	Группы населения	Кратность прививки	Способ введения	Доза, мл
Вакцина гриппозная аллантоисная живая  для интраназального применения	Дети с 7 лет и старше, подростки  и взрослые	Однократно	Интраназально	0,5
Вакцина гриппозная живая аллантоисная для интраназальной иммунизации детей	Дети с 3 до 14 лет	Двукратно	»	0,5
Очищенная живая гриппозная вакцина	Дети с 16 лет и взрослые	Однократно	»	0,5
Вакцина гриппозная инактивированная	Взрослые с 18 лет	»	Подкожно	0,5
Вакцина гриппозная тривалентная полимерсубъединичная «Гриппол»	Взрослые с 18 лет	»	»	0,5

Вышеперечисленные препараты - расщеплённые (или сплит-вакцины) либо субъединичные вакцины III поколения.

Существуют специальные варианты вакцин для иммунизации детей. Также  особое внимание уделяют группам  повышенного риска - лицам преклонного  возраста, страдающим хроническими соматическими  заболеваниями и часто болеющим ОРВИ, детям дошкольного возраста и лицам с высоким риском заражения  гриппом (медицинскому персоналу, работникам сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинским контингентам, школьникам и пр.).

Прививки против гриппа проводят ежегодно осенью (октябрь-ноябрь) в предэпидемический по гриппу период. Живые гриппозные вакцины воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий спектр невосприимчивости, более экономичны по стоимости. Детей в возрасте от 3 до 14 лет иммунизируют детским вариантом живой вакцины интраназально 2-кратно с интервалом 25-30 дней. Взрослых и детей в возрасте 7 лет и старше иммунизируют интраназально однократно. Препараты слабо реактогенны. У части привитых могут развиться незначительные катаральные явления. Повышение температуры тела выше 37,5 °С в первые 3 сут допустимо не более чем у 2% привитых. Иммунитет кратковременный, что требует ежегодного проведения прививок.

Инактивированные гриппозные вакцины  формируют преимущественно гуморальный  иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа, и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и среди лиц старше 65 лет и индивидуумов, страдающих различными хроническими заболеваниями. Вакцину  вводят парентерально однократно с помощью одноразовых шприцев.

Гриппозная полимер-субъединичная вакцина «Гриппол» формирует в организме специфический иммунитет против гриппа и повышает неспецифическую резистентность организма к другим инфекциям за счёт присутствия в препарате водорастворимого полимерного иммуномодулятора полиоксидония, обладающего широким спектром иммунофармакологического действия. Вакцину вводят однократно в объёме 0,5 мл в верхнюю треть наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава одноразовым шприцем.

На период эпидемии вводят ограничительные  меры для уменьшения общения людей, отменяют массовые мероприятия, продлевают школьные каникулы, запрещают посещение  больных в стационарах, а также  ограничивают визиты заболевших в поликлиники  и аптеки путём единовременной выдачи больничных листов на 5 дней. Показана высокая эффективность профилактики гриппа дибазолом.

Неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ

Неспецифическая профилактика предусматривает  применение как общих, так и специальных  средств и методов. Специальные  средства и методы целесообразно  разделить на две группы:

• препараты и процедуры, способствующие нормализации функций иммунной системы организма, повышающие его неспецифическую резистентность к инфекционным агентам;
• противовирусные препараты, воздействующие на возбудителей гриппа и ОРВИ.

Препараты первой группы назначают  для коррекции иммунного статуса  у людей, находящихся в состоянии  вторичного иммунодефицита. Этот многочисленный контингент взрослых и детей составляет, по некоторым оценкам, до 50% населения. Без специальных иммунологических исследований к нему можно отнести  почти безошибочно всех людей  с хроническими заболеваниями, а  также тех, кто часто болеет ОРВИ.

Неспецифическая сезонная иммунокоррекция в период эпидемии гриппа или локальных вспышек других ОРВИ дополняется экстренной (по эпидемическим показаниям) профилактикой с помощью противовирусных препаратов. Сезонную и экстренную профилактику проводят на фоне комплекса обоснованных санитарно-гигиенических, базисных мероприятий.

Сезонная иммунокорригирующая профилактика гриппа и ОРВИ