Стентирование пищевода

Стентирование пищевода

 

проверил: Жампеисов К. Ж.

Выпролнила: Шарипбек А. Ш.

• Стентирование пищевода. 

 

• Пищеводный стент – это упругая трубка из металла и пластика, способная расширить суженный опухолью участок пищевода и препятствовать его последующему сужению. Стент, скрученный на специальной струне, под контролем эндоскопа устанавливается в суженый участок пищевода. После извлечения струны стент расправляется, тем самым расширяя просвет пищевода. Установленный таким образом стент, на длительное время обеспечивает возможность нормального питания пациента. 

 

 Показания

 

• Примерно в 70% случаев рак пищевода обнаруживают уже на той стадии, когда оперативное лечение не возможно. Это связано с распространенностью опухолевого процесса, или же тяжелой сопутствующей патологией. Поэтому методом выбора остается паллиативное лечение. Основной паллиативной манипуляцией в настоящее время является стентирование пищевода.

 

Показания к установке пищеводного стента  

 

• Циркулярное опухолевое сужение пищевода
• Пищеводно-трахеальные свищи
• Пищеводно-бронхиальные свищи
• Сдавление пищевода опухолями других систем, например, легкого или средостения
• Рецидив опухоли
• При несостоятельности пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомозов
• Острая перфорация стенки пищевода
• Острое кровотечение как осложнение варикозной болезни пищевода.

 

 

Методы  стентирования пищевода  

 

• 1. Под прямым рентгеноскопическим контролем без использования эндоскопической техники и предварительной баллонной дилатации или после баллонной дилатации через доставочное устройство стента. Данный метод в настоящее время используется крайне редко, имеет ограничения в показаниях.
• 2. Эндоскопический метод установки стентов под прямым рентгенотелевизионным контролем. Наиболее часто используемый способ стентирования  верхних отделов желудочно-кишечного тракта (имеет прямые показания  при извитом ходе стенозированного отдела пищевода, желудка или зоны  послеоперационного анастомоза.   
• 3. Эндоскопическая установка стента без прямого рентгеноскопического контроля.  Данный метод  стентирования исключает лучевую нагрузку медперсонала и имеет перспективы на более широкое применение при использовании современной видеоэндоскопической техники малого диаметра. Условием для безопасного применения данного метода стентирования является предварительная реканализация, бужирование или баллонная дилатация, позволяющие  выполнить эндоскопический осмотр  дистальной границы стеноза пищевода или желудка.
• 4.  Интраоперационная установка стента под мануальным контролем. Применяется крайне редко при паллиативных и циторедуктивных операциях.

 

•           Разработано несколько методик  предварительной разметки места раскрытия стента перед его установкой в просвете пищевода или желудка:
• а/ подслизистая инъекция рентгеноконтрастного вещества в зоне планируемой установки дистального и проксимального края стента;
• б/ фиксация танталовых клипс в слизистой оболочке в указанных зонах;
• в/ фиксация рентгеноконтрастных меток на коже грудной клетки, соответствующих  планируемому положению стента;
• г/ эндоскопический контроль положения проксимального конца стента. 
• В настоящее время показания для стентирования пищевода и кардии значительно расширены. Помимо паллиативного лечения инкурабельных онкологических больных с первичной  стенозирующей опухолью, стенты используются: а/ при опухолевой компрессии пищевода (рак легкого и  опухоли средостения); б/ при рецидиве рака пищевода или желудка со стенозом в зоне пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза; в/ при раке пищевода, осложнившемся пищеводно-трахеальным или пищеводно-бронхиальным свищем; г/ при послеоперационной несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза; д/при острой ятрогенной перфорации  стенки пищевода; е/ при остром кровотечении из  расширенных варикозных вен пищевода

Методики  стентирования  

 

• Стентирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта мы относим к разряду эндоскопической операции, которую выполняем под общим или местным обезболиванием в рентгено-эндоскопическом кабинете. Перед установкой стента выполняем реканализацию или механическое расширение просвета пищевода или желудка как минимум до диаметра доставочного устройства. Для Z-стентов, фирмы Wilson-Cook – это 10-12 мм, для Choo- и Hanaro- стентов  оптимальный диаметр в зоне опухолевого стеноза должен составлять от 8 до10 мм.
•  В 64 %  наблюдений  эндоскопическое стентирование  было нами выполнено под прямым рентгенотелевизионным контролем и в 36% - с использованием только эндоскопической техники.
• Рассматривая устранение дисфагии, как основной этап  оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с опухолевыми стриктурами пищевода и желудка, мы придерживаемся тактики индивидуального подбора схем подготовки и стентирования пищевода, кардии или зоны послеоперационного анастомоза. Так, у 76 (34%) из  224 больных  стентирование было выполнено без предварительной дилатации  или реканализации просвета, у 67(30%) стентированию предшествовала баллонная дилатация или бужирование, у 42 (19%)  перед стентированием  выполнялись бужирование и аргоноплазменная коагуляция, у 39 (17%)  стентирование проводилось через 6-8 дней после фотодинамической терапии. Эндоскопическое стентирование в большинстве случаев выполняем при положении больного на левом боку, реже  (по показаниям) - на спине или на животе.

 

Доступные в настоящее время металлические  стенты  

 

• Стенты изготавливаются или из нитинола (сплав титана и никеля), или нержавеющей стали: они сжаты и упакованы в систему введения малого калибра (10-16 F). Нитинол обладает "температурной памятью", что позволяет таким стентам раскрываться при температуре тела. У большинства стентов на проксимальном конце имеется расширение, что предотвращает их дистальное смещение.
• Стенты могут быть непокрытыми или иметь пластиковое покрытие изнутри и/или снаружи. Преимуществом непокрытого стента является то, что они менее склонны к миграции, особенно в районе кардии. Однако при установке непокрытого стента намного чаще встречается прорастание опухоли в просвет стента, поэтому большая часть имплантируемых в настоящее время стентов - покрытые. Стенты всегда устанавливаются под контролем флуороскопа, что гарантирует правильную установку, но эндоскопия также может быть использована. Изолированное применение эндоскопии не позволяет точно определить дистальный край опухоли. В данное время доступны следующие стенты:

 

• При стентировании под рентгено-эндоскопическим контролем через канал эндоскопа, проведенного дистальнее стенозированного участка, в просвет пищевода и желудка вводится металлический проводник (METRO или Savari – Gilliard), а на коже грудной клетки  устанавливаются рентгеноконтрастные метки, определяющие расположение проксимального и дистального края стента. Мы отказались от меток с помощью  подслизистой инъекции рентгеноконтрастного раствора и в единичных случаях  применяем в качестве меток металлические клипсы. По проводнику (после извлечения эндоскопа), в суженный участок пищевода или желудка, вводим контейнер со стентом с учетом расположения рентгеноконтрастных меток, затем, придерживаясь необходимого уровня, плавно снимаем со стента доставочное устройство, контролируя  рентгенологически  его положение  в расправленном состоянии в просвете органа.
•              При эндоскопическом стентировании без прямого рентгенотелевизионного контроля, после реканализации или дилатации суженного отдела пищевода или желудка, при эзофагогастроскопии уточняются проксимальная и дистальная граница опухоли. Через эндоскоп проводим струну, по которой вводим контейнер со стентом. При повторном введении эндоскоп устанавливаем  в просвете пищевода выше границы опухолевого сужения для контроля  за положением проксимального края стента. Стент плавно выталкивается (под эндоскопическим контролем)  из доставляющего устройства и расправляется в заданном участке пищевода или кардии. Для определения положения дистального края стента и степени его раскрытия, возможно контрольное рентгенологическое исследование в день операции или через сутки после установки стента. Длина стента подбиралась индивидуально в каждом  конкретном случае с учетом того, что расширенные участки на обоих концах протеза должны находиться вне зоны опухолевого поражения, выступая за край опухоли на 3см.

          

• После стентирования  при опухолевом стенозе пищевода, желудка или зоны анастомоза во всех случаях  устранена дисфагия. Больные получили возможность приема через рот  жидкой, кашицеобразной пищи и сбалансированного полноценного питания. В исследованной группе больных после  успешной реканализации и стентирования  показатель тридцатидневной летальности составил – 14 %, а медиана выживаемости – 12 мес.  Наилучшие результаты  (с максимальной выживаемостью 23 месяца) достигнуты в группе из 54 больных, которым после установки стента была проведена, по разработанной нами методике,  многокурсовая эндоскопическая фотодинамическая терапия с лазерным облучением  опухоли через полупрозрачную стенку эндопротеза.   По данным литературы, тридцатидневная летальность после стентирования  у инкурабельных онкологических больных со стенозирующим раком пищевода или желудка  составляет  28%,  средняя продолжительность жизни - 92,5 дня, медиана выживаемости - 61 дня [22].

 

Виды  стентов

• 1. Gianturco-Z stent (Cook UK Ltd) (Рисунки 1 и 2). Он выполнен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием с крючками (для предотвращения смещения) на наружной поверхности или на непокрытых воронкообразных концах. Этот стент также выпускается с противорефлюксным клапаном на дистальном конце, который устанавливается в области кардии
• 2. Ultraflex (Boston Scientific Ltd). Этот стент изготовлен из плетёной нитиноловой сетки; выпускается как непокрытый (Рисунок 4a) так и покрытый варианты (Рисунок 4b) [18-20, 22. 33]. Он легче всех перегибается, но он обладает наибольшей гибкостью. Этот стент больше всего подходит для извилистых стриктур и стриктур верхней трети пищевода.
• 3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific Ltd) (Рисунок 4c). Этот конический стент сплетён из нитей из нержавеющей стали и имеет покрытие только изнутри [35]. Он предназначен для установки только в районе кардии, т.к. его коническая форма препятствует дистальной миграции.
• 4. Wallsient (Boston Scieniilic Lid) (Рисунок 4d). У этого стента имеется внутреннее покрытие на основе силикона и расширяющиеся концы. Стент выполнен из сплава нержавеющей стали и сплетён в виде трубки
• 5. Esophacoil (Kimal pie) (Рисунок 5). Непокрытый стент, выполнен из отдельных нитиноловых нитей. Он значительно укорачивается при раскрытии, но может быть извлечён у некоторых пациентов.

 

• 6. FerX-Ella stent (Radiologic Ltd). Стент выполнен из нержавеющей стали и покрыт снаружи и изнутри полиуретаном, на дистальной части стента покрытие выполняет функцию противорефлюксного клапана .
• 7. Choo Stent (Diagmed). Стент покрыт полиуретаном, выполнен из нитинола, к нему прикреплена нить, за которую можно удалить стент . У этих стент<span style=" font-family