Столбняк

5 АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

При сгущении крови из-за выраженного и постоянного чрезмерного  потоотделения, а также при вторичных  бактериальных осложнениях возможна нейтрофилия. При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентификация могут не потребоваться. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух. Бактерии обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться. В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом или постабортальном столбняке). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий. 

При исследовании материала, взятого от больного или трупа, параллельно  бактериологическому анализу проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объём физиологического раствора, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчёта 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь. При наличии С. tetani у животных первой группы развиваются симптомы столбняка. 

6 ИММУНИТЕТ И СРЕДСТВА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Без оказания медицинской  помощи больной чаще всего погибает. Своевременное активное лечение  позволяет спасти многих больных. Необходимо обеспечить постоянный и тщательный уход, создать максимальный покой. Больного следует поместить в отдельную палату, соблюдать тишину, осторожно переворачивать при медицинских манипуляциях и смене белья.

Правильное высококалорийное питание больных столбняком является одной из важнейших задач. Если больной находится на консервативном лечении и может глотать, то назначают бульоны, компоты, молоко, сметану, кефир, сырые яйца, кисели, чай. Обычно это делают с учетом желания больных. Прием пищи осуществляется с помощью поильников с резиновыми наконечниками.

При сильном тризме и  гидрофобии приходится прибегать к  осторожному введению через нос  в желудок тонкого зонда и  через него вводить указанную  выше пищу. Обязательно также введение через зонд фруктовых соков (апельсинового  и др.).

У больных столбняком имеется нарушение кислотно-щелочного равновесия, и поэтому сохранение водно-электролитного баланса является одной из важнейших задач в лечебной тактике. Введение солей натрия, калия, кальция, хлора считается обязательным. Лучше всего прибегать к внутривенному вливанию солевых растворов.

Лечение больных столбняком проводится в специализированных центрах. Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая) и включать следующие мероприятия: борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; противосудорожное лечение; поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.); борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием; профилактику и лечение осложнений; правильный режим, полноценное питание, хороший уход.

Для решения первой задачи необходимы тщательная ревизия и  хирургическая обработка раны с  удалением инородных тел и  некротизированных тканей, широким  вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны рекомендуется перед обработкой произвести ее обкалывание противостолбнячной сывороткой в количестве 1-3 тыс. ME. Хирургические манипуляции проводят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов.

Нейтрализация токсина  в организме осуществляется введением  антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Фиксированный  клетками спинного и продолговатого мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован, поэтому сыворотку следует вводить как можно раньше. Ее вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100-150 тыс. ME взрослым, 20-40 тыс. ME новорожденным и 80-100 тыс. ME детям более старшего возраста.

Указанные дозы обеспечивают высокий антитоксический титр в  крови больного в течение 3 недель и более, поэтому необходимости  в повторном введении сыворотки  нет. Учитывая возможность развития анафилактического шока после введения, должно быть обеспечено медицинское наблюдение за больным на протяжении не менее 1 ч. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 ME (6 мл) и вводится однократно внутримышечно.

Для борьбы с судорогами в первую очередь создают условия, устраняющие воздействие резких внешних раздражителей, провоцирующих  приступы. С этой целью больного помещают в отдельную палату, по возможности изолированную от различных  шумов. Обязательны индивидуальный пост и постоянное наблюдение врача. Из лекарственных препаратов применяют седативно-наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты. При легкой и среднетяжелой формах столбняка противосудорожную терапию начинают с введения хлоралгидрата в клизмах (по 1,5-2 г на клизму) 3-4 раза в течение суток, дополняя лечение нейроплегической смесью, включающей 2 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1 мл 2%-ного раствора промедола, 2-3 мл 1%-ного раствора димедрола и 0,5 мл 0,05%-ного раствора скополамина гидробромида. Хлоралгидрат и литическая смесь должны чередоваться каждые 3-3,5 ч в течение суток по схеме: хлоралгидрат - литическая смесь - хлоралгидрат и т. д. Достаточно эффективно многократное введение диазепама (седуксена). Лечение диазепамом дополняют введением барбитуратов.

При тяжелой форме  столбняка (III степень) частые сильные  судороги с расстройством дыхания  можно устранить только введением  предельно больших доз нейроплегиков  в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых  случаях применяют нейролептанальгезию. С этой целью используют сочетание дроперидола и фентанила. Оптимальную схему противосудорожных препаратов подбирают индивидуально.

При очень тяжелой  форме (IV степень) и упорных судорогах  единственным эффективным средством являются миорелаксанты, предпочтительно антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2-3 недель) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких. 
Для лечения проявлений гиперадренореактивности (тахикардия, артериальная гипертензия) применяют бета-блокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), альфа-блокаторы (тропафен, фентоламин) и перидуральную блокаду. В успехе лечения большое значение имеют терапия и предупреждение вторичных осложнений, особенно пневмонии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Устранение ацидоза  и нарушений водно-солевого и  белкового баланса осуществляют введением ощелачивающих растворов, полиионных растворов, плазмы крови, альбумина и других препаратов. Огромную роль в лечении столбняка играют тщательный уход и калорийное питание. Иногда пищу приходится вводить посредством дуоденального зонда через нос на фоне медикаментозного сна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Столбняк, острое инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся тяжёлыми судорогами в результате поражения нервной системы.

Возбудитель — столбнячная  палочка (Clostridium tetani), анаэроб, его споры обладают высокой устойчивостью: выдерживают кипячение до получаса, годами сохраняются в почве и на предметах.

В почву он попадает из кишечника животных, главным образом  жвачных, иногда — человека (где паразитирует, не вызывая заболевания). Проникновение спор возбудителя в рану (с почвой, кусочком материи, дерева и т.п.), при наличии в ней омертвевших тканей (анаэробные условия), вызывает заболевание.

Столбняк — обычный спутник войн. Причины Столбняка мирного времени — мелкие бытовые (например, при хождении босиком) и с.-х. (редко промышленные) травмы, реже — ожоги, обморожения, укусы животных, внебольничные аборты, а при неразвитой системе медицинского обслуживания — роды на дому без медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Материалы II Всероссийского съезда средних медицинских работников «Развитие сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения», 20-21 октября 2007
2. Общая и частная эпидемиология, под ред. И. И. Елкина, т. 2, М., 2008
3. Острая специфическая хирургическая инфекция. / Под ред. Белозерова Л.И. – М.: Медицина, 2008
4. Руководство по инфекционным болезням, под ред. А. Ф. Билибина и Г. П. Руднева, М., 2006
5. Столбняк. / Под ред. Агафонова П.П. – М.: Медицина, 2007
6. Шандала М.Г. Журнал микробиологии. – 2008. - № 3.
7. Шаханина И.Л. Здравоохранение.- 2008.- №9