Судорожный синдром у детей

 
Судорожный синдром у детей 
Судороги представляют собой внезапные приступы клонических, тонических или клонико-тонических непроизвольных и кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Различают общие (генерализованные) и частичные (парциальные) судороги. 
Судорожный синдром – частая ургентная патология детского возраста. Распространённость судорог у детей составляет 17-20 случаев на 1000 детского населения. Около половины всех судорожных припадков приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет. Судорогами обусловлено около 10% вызовов скорой педиатрической помощи. Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют как особенностями нервной системы ребёнка, так и многообразием причин, их вызывающих. 
Этиология и патогенез 
Причинами возникновения судорог могут быть интоксикация, инфекции, травмы, заболевания центральной нервной системы. Судорожный синдром — типичное проявление эпилепсии, спазмофилии, токсоплазмоза, энцефалита, менингита и др. Часто причинами судорог также могут быть нарушения обмена веществ (гипокальциемия, гипокалиемия, ацидоз), эндокринопатология, гиповолемия (рвота, понос), перегревание. У детей раннего возраста судороги возникают в результате гипертермии и отека мозга. У новорожденных детей причинами судорог являются асфиксия, родовая травма гемолитическая болезнь, врожденные дефекты ЦНС. 
Судороги также часто наблюдаются при развитии нейротоксикоза, осложняющего такие инфекции, как грипп, парагрипп, аденовирусные и другие респираторно-вирусные инфекции. 
Незрелый мозг более предрасположен к развитию общемозговых реакций, чем зрелый. Повышенную «готовность» детского мозга к судорожной активности можно объяснить относительным преобладанием возбуждающих глутаматергических систем над тормозными ГАМК-ергическими. Повышенная предрасположенность детей к судорожным реакциям связана с незрелостью головного мозга, неполной миелинизацей нервных волокон, большой проницаемостью гематоэнцефалического барьера, повышенной гидрофильностью мозговой ткани, лабильностью обменных процессов, слабостью тормозных механизмов, выраженной склонностью к генерализации возбуждения. 
Судороги являются четко скоординированной нервной системой реакцией, в организации которой играют роль определенные группы нейронов с врожденным или приобретенным снижением порога пароксизмальной активности. 
Клиническая картина тяжелого судорожного синдрома 
Проявления судорожного синдрома очень разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Характер и вид судорог зависят от типа патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль. 
В зависимости от характера мышечных сокращений различают клонические и тонические судороги. 
  
Клонические судороги — это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и характеризуются возбуждением коры головного мозга. 
Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникать сразу после клонических судорог, бывают общими или локализованными. 
При тяжелом судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно апноэ. Это тоническая фаза клонико-тонических судорог, которая длится не более минуты. Вторая фаза — клоническая — начинается с подергивания мышц лица, затем судороги переходят на конечности и становятся генерализованными; дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена; кожа бледная, отмечается тахикардия. Такие судороги бывают более продолжительными и могут привести к летальному исходу. 
Неотложная помощь тяжелых судорожных приступов  
Первыми мероприятиями на догоспитальном этапе (в домашних условиях) при судорожном синдроме являются следующие:

- уложить ребенка на  ровную мягкую поверхность; 
-убрать все повреждающие предметы; 
-обеспечить доступ свежего воздуха; 
-расстегнуть стесняющую одежду; 
-заложить в ротовую полость между коренными зубами шпатель (ложку), обернутый ватой и бинтом, или узел салфетки; 
-ввести противосудорожные препараты:  Если ранее противосудорожная терапия не проводилась, следует ввести насыщающие дозы дифенина (взрослым) и фенобарбитала (детям до 6 лет).

Вводят в клизме 2 % раствор хлоралгидрата: до 1 года – 10-20 мл, до 5 лет – 20-30 мл, старше 5 лет – 40-60 мл, повторяют по показаниям 2-3 раза в сутки; 25 % раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг – до 1 года, старше 1 года – 1 мл на- 1 год жизни, но не более 10 мл. 
Госпитализация   экстренная в неврологический стационар или отделение реанимации! 
 Классификация и лечение  судорожного синдрома в зависимости  от этиологии 
Успешная терапия судорожного синдрома может быть проведена только после установления причины, вызвавшей судороги. 
1.            Реакция ребенка на температуру  может быть необычной и грозной. 
  
Причина – в анатомических и физиологических особенностях детского мозга. Его нежные ткани отличаются повышенной гидрофильностью, то есть способностью впитывать и удерживать жидкость; поэтому у детей легче, чем у взрослых, возникает отек мозга, сопровождаемый судорогами. 
Наиболее часты в детской практике кратковременные генерализованные тонико-клонические фебрильные судороги. Как правило, они возникают у нормально развивающихся детей в возрасте от 6 мес до 3-5 лет (преимущественно от 1 до 2 лет) на фоне подъёма температуры тела без признаков токсического или инфекционного поражения мозга. Продолжительность фебрильных судорог невелика (обычно не более 5 мин). В большинстве случаев они имеют благоприятный прогноз и не сопровождаются неврологическими нарушениями. Нервно-психическое развитие детей, перенёсших простые фебрильные судороги, как правило, соответствует возрасту. 
Судорожная форма реакции на высокую температуру свойственна детям преимущественно до трех лет. В более старшем возрасте на пике температуры, а иногда и уже в период выздоровления, развивается так называемый делириозный синдром — ребенок вскакивает, порывается куда-то бежать, что-то несвязно кричит, бредит, у него могут появляться зрительные галлюцинации. Эти явления наступают обычно среди ночи, длятся от нескольких минут до нескольких часов, а утром ребенок уже ничего не помнит. 
Еще более настораживают судороги, возникающие при нормальной температуре у детей первых недель и месяцев жизни. Как правило, причина их – поражение мозга, возникшее еще во внутриутробном периоде или в момент неблагополучно протекавших родов. Вероятность подобных судорог высока у детей, родившихся с признаками кислородной недостаточности, чрезмерной нервно рефлекторной возбудимости с повышенным внутричерепным давлением. О таком ребенке порою нельзя сказать, что он болен, не и здоровым его не назовешь: он часто и помногу срыгивает, беспокойно спит, при плаче у него дрожат ручки и подбородок. Это уже сигнал: необходимо наблюдение невропатолога! 
Лечение фебрильных судорог 
Догоспитальный этап. При фебрильных судорогах необходимо купирование лихорадки. Для понижения температуры тела употребляют физические и медикаментозные способы остывания. Поверхность тела дитя освобождают от одежды и этим делают лучше теплоотдачу; на область проекции больших сосудов (на шейку, в паховую область) накладывают пузыри со льдом либо холодной водой с уксусом. Обтирать кожу 40 -50° спиртовым веществом ( для маленьких разбавленным раствором с водой). При отсутствии судорог промывают водой желудок (температура воды 4—5°С), кишечник (температура воды 22-24°С) при помощи зонда либо груши. Употребляют также прохладное обертывание пеленками, смоченными прохладной водой (температура воды 12—14 °С). Использовать физические способы остывания, если у больного имеются признаки спазма периферических сосудов — бледность, озноб, похолодание конечностей, следует осторожно! 
Из лекарственных средств главным жаропонижающим продуктам в детской практике является парацетамол (панадол, ацетоминофен). Парацетамол подавляет «центральный» синтез простагландинов, регулирующих процесс повышения температуры. Продукт назначают в разовой дозе 10—15 мг/кг. Введение продукта в той же дозе может быть повторено по свидетельствам, но не ранее чем через 2 ч. Панадол выпускается в различных лекарственных формах: в виде таблеток, капсул, микстуры, сиропа, «шипучих» порошков. 
При наличии судорог грудничкам рекомендовано ввести раствор:1 мл нош-пы и 2 мл аналгина в\м.( при острой необходимости после консультации с педиатром!!!) 
2.            Гипокальциемические судороги 
Гипокальциемия (спазмофилия, гипопаратиреоидизм, рахит и др.) -патологическое состояние возникающее при уровне кальция в крови ниже 1,75 ммоль/л. Как причина судорог она встречается у 17% детей в неонатальном периоде.  Она  может  быть  ранней (первые 2-3 сутки жизни) и поздней 5-14 сутки жизни.  Причинами судорог являются эклампсия, сахарный  диабет и/или дефицит витамина Д у матери. Недоношенность или внутриутробная гипотрофия.  Тяжелая соматическая патология ребенка. 
  
Клиническая картина ранней гипокальциемии: чаще это генерализованные судороги, эпизоды цианоза, одышки, иногда апноэ, бледность кожи,  тахикардия, пронзительный крик, гиперестезия, мелкоразмашистый  тремор подбородка и пальцев,  реже – ларингоспазм. 
Поздняя гипокальциемия-  может  быть из-за:

гиперфосфатемии 
дефицита  магния 
гипоальбуминемии, 
гипопаратиреоидного состояния, 
при острой и хронической надпочечниковой недостаточности 

 
Клинически они  проявляются  тетаническими судорогами, приступами апноэ,  вздутием живота. Характерен внешний вид ребенка руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, кисти опущены вниз,  большой палец приведен к ладоням, основные фаланги образуют с пястными костями прямой угол,  вторые и третьи фаланги  пальце  разогнуты-»рука  акушера», симптомы Хвостека (сокращения круговой мышцы глаза, мышц угла рта при поколачивании в области лицевого нерва ниже скуловой дуги), Труссо (тоническая судорога мышц кисти при передавливании сосудисто-нервного пучка предплечья или плеча), Люста (непроизвольное  тыльное сгибание и отведение стопы при поколачивании малоберцового нерва у головки малоберцовой кости). 
Вследствие затруднения вздоха,  вызванного сужением голосовой щели  при крике и плаче провоцируется ларингоспазм- появляется шумное дыхание. При выраженной форме ларингоспазма голосовая щель  закрывается полностью и может наступить кратковременная остановка дыхания, но через несколько секунд возникает шумный вдох и дыхание восстанавливается. 
Лечение гипокальциемии 
Основные лекарственные средства для поддерживающей терапии в межприступный период – различные формы витамина D и препараты кальция. Предпочтителен карбонат кальция, а также комбинированные растворимые его соли в суточной дозе 1-2 г (элемента). 
Детям со скрытой и явной спазмофилией назначают 10 % раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких приступах ларингоспазма обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо холодной водой, производят раздражение корня языка и задней стенки глотки. 
3.            Судороги у новорожденных 
Чаще встречаются среди недоношенных и обусловлены повреждением ЦНС (гипоксия, механические воздействия, внутричерепные кровоизлияния и др.). Судорожный синдром может также развиться у новорожденных вследствие гипербилирубинемии на почве АВ0- или резус-конфликта, при внутриутробных токсических поражениях мозга, врожденных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), различных метаболических нарушениях экзогенного или врожденнонаследственного характера (гипокальциемия, гипомагнезиемия, галактоземия и др.), нейротоксикозе, инфекциях (менингоэнцефалит), при передозировке медикаментов, дыхательном дистресс-синдроме, поражении паращитовидных желез. 
Клиническая картина имеет общие черты: двигательное возбуждение, внезапное начало, различная степень потери сознания и цианоз. Судороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить генерализованный характер. Чаще возникают локальные клонические судороги, которые переходят на соседнюю группу мышц, сопровождаются нарушением дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой. 
После приступа могут определяться поражения черепных нервов, нистагм, анизокория, гемиплегия. Относительно часто у новорожденных могут быть малые судорожные припадки (мелкий тремор, кратковременная остановка дыхания, тоническое отклонение глазных яблок, автоматические жевательные движения и др.). Судорожный синдром может проявляться подергиванием мускулатуры кистей по типу атетозного гиперкинеза; он индуцируется механическими, звуковыми или световыми раздражителями. Судороги при гипогликемии развиваются у детей с внутриутробной гипотрофией, у переношенных или матери которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом) либо тяжелым токсикозом; при этом судороги сопровождаются криком высокого тембра, приступами апноэ и цианоза, наблюдаются у детей первых 4—5 дней жизни, носят клонический характер. При резус или АВ0-конфликте судороги развиваются на фоне общего тяжелого состояния при выраженной желтухе, что совпадает со 2—3-м днем от начала заболевания, начинается спазмом взора с заведением глазных яблок кверху, затем появляются атетозные гиперкинезы. 
4.            Нейроинфекционные судороги 
Судорожные пароксизмы при нейроинфекциях (менингиты, менингоэнцефалиты) отличаются значительной вариабельностью, но чаще всего доминируют тонико-клонические судороги. Нередко развивается судорожный статус. Как правило, судорожные пароксизмы сочетаются с очаговыми неврологическими проявлениями и менингеальными симптомами на фоне интоксикации и высокой температуры тела. Во всех случаях подозрения на нейроинфекцию необходимо проводить диагностическую поясничную пункцию. 
Лечение 
Вводят жаропонижающие препараты и противосудорожные (указаны выше). 
5.            Судорожный синдром при гипомагниемии 
Гипомагниемия – патологические состояние, развивающееся при снижении концентрации магния в крови ниже 0,62 ммоль/л. Клинически проявляется гипервозбудимостью, мышечным дрожанием и развитием судорожного синдрома. 
Лечение гипомагниемии 
25% раствор магния сульфата (0,4 мл/кг) внутримышечно. 
6.            Судороги при гипогликемии 
Гипогликемия может быть причиной судорожного синдрома у детей, при этом уровень сахара бывает ниже 2,5—3,5 ммоль/л, она возникает при опухолях островковых клеток поджелудочной железы, пониженной функции гипофиза, гликогенозе, синдроме вегет  
и т.д.