Связь ЛОР-патологии и неврологических нарушений

  Ввиду анатомической  близости некоторых нервных структур  и ЛОР-органов оториноларингологические заболевания часто связаны с поражением черепно-мозговых нервов. Указание на острые и хронические воспалительные процессы в ЛОР-органах у больных с лицевыми болями и нарушениями мимики дает основание предположить роль ЛОР-патологии в происхождении неврологических нарушений.

   Среди наиболее значимых для пациентов осложнений заболеваний ЛОР-органов следует выделить чувствительные и двигательные расстройства в области лица и головы. К таким осложнениям относятся периферический парез лицевого нерва и невралгия тройничного нерва. Их основными симптомами являются интенсивная боль в области лица и волосистой части головы (по типу удара электрического тока, в области лба, глаза (при невралгии 1-й ветви тройничного нерва), зубов верхней челюсти и самой верхней челюсти, скуловой области (при невралгии 2-й ветви), зубов нижней челюсти и самой нижней челюсти (при невралгии 3-й ветви тройничного нерва); нарушение подвижности (парез) мимических мышц лица, гиперакузия (поражение лицевого нерва до отхождения n. stapedius), сухость во рту (поражение лицевого нерва до отхождения chorda timpani), расстройства кожной и вкусовой чувствительности, которые вызывают не только физические, но и эмоциональные страдания пациента. Указание на острые и хронические воспалительные процессы в ЛОР-органах у больных с лицевыми болями и нарушениями мимики дает основание предположить роль ЛОР-патологии в происхождении неврологических нарушений.

   По данным литературы, острые и хронические отиты осложняются поражением лицевого нерва в 6% случаев. При этом лицевой нерв может поражаться в результате инфекционно-токсических воздействий, деструктивных и продуктивных процессов в височной кости и по ходу фаллопиевого канала, поражения нервной ткани вирусами. При этом развивается его ишемия, отек и сдавление. Отогенные парезы лицевого нерва, как правило, протекают тяжело. При этом неблагоприятные исходы наблюдаются примерно в половине случаев. Среди всех поражений лицевого нерва отогенные парезы занимают второе место. Невропатия лицевого нерва является социально значимым заболеванием, так как возникающие при этом нарушения мимики приводят к грубым изменениям внешности, причиняют тяжелые моральные страдания и социально дезадаптируют больных. По данным различных авторов, выздоровление или значительное улучшение наступает только у 60-65% больных. Наиболее частыми клиническими формами невропатии лицевого нерва являются его ишемическая невропатия, невропатия лицевого нерва при герпетическом ганглионите узла коленца, при других респираторных инфекциях, отогенные невропатии и поражения лицевого нерва при переломе пирамиды височной кости и опухолях мостомозжечкового угла. В их возникновении играют роль компрессионные, дисциркуляторные и анатомические факторы. В 60-76% случаев лицевой нерв поражается в нижнем отделе фаллопиевого канала после отхождения барабанной струны, т.е. в наиболее узком и плохо кровоснабжаемом участке. Патогенез отогенных парезов и параличей лицевого нерва различен. Лицевой нерв может поражаться в результате инфекционно-токсических воздействий, травматизации при хирургических вмешательствах на височной кости, сдавливаться при опухолях наружного, среднего и внутреннего уха, а также при различных деструктивно-продуктивных процессах в височной кости по ходу канала лицевого нерва. В редких случаях встречается недоразвитие лицевого нерва в связи с врожденной аномалией височной кости. При острых отитах переход воспаления из среднего уха на нервное волокно осуществляется контактным путем через дегисценции (щели) фаллопиевого канала. При хронических же отитах переход процесса на нерв осуществляется иным способом - в результате разрушения стенки костного канала вследствие воздействия на нее грануляций или холестеатомных масс или вследствие прямого перехода на нее кариозного процесса. Хирургические повреждения лицевого нерва возникают при удалении полипов и экзостозов наружного слухового прохода, при антромастоидотомии, радикальной операции на височной кости и операциях на лабиринте, околоушной железе, при свищах слухового прохода и новообразованиях околоушной области. При хирургических вмешательствах на среднем ухе повреждение лицевого нерва возможно в двух местах: в его горизонтальном отрезке по пути от узла коленца до второго колена и в его вертикальной части от второго колена до места выхода его через foramen stylomastoideum. В первом месте ранение может произойти в момент сбивания мостика и при удалении латеральной стенки аттика. Во втором месте повреждение нерва может произойти в момент сглаживания шпоры, при состругивании толстых костных стружек или атипичном, поверхностном ходе нерва. Изредка наблюдается парез лицевого нерва при инфильтрационной анестезии перед операцией. Такие парезы продолжаются короткое время и самостоятельно купируются. Анатомические особенности канала лицевого нерва способствуют возникновению ишемии лицевого нерва при воздействии внешних факторов, вызывающих спазм артериол, питающих лицевой нерв в фаллопиевом канале. Возникновение ишемии увеличивает проницаемость стенок капилляров, вызывает отек тканей внутри костного канала, нарушает отток крови и лимфы, приводит к сдавлению лицевого нерва. Так развивается ишемическая невропатия лицевого нерва или паралич Белла. На развитие ишемии, отека и сдавления нерва в костном канале влияют многие факторы, в том числе респираторные заболевания, ангина, местное переохлаждение и локальные сосудистые нарушения. Двусторонние поражения лицевого нерва, впервые описанные Ч. Беллом в 1836 г., обусловлены индивидуальными особенностями строения фаллопиевого канала (врожденная его узость) или особенностями васкуляризации. Нередко парез или паралич лицевого нерва происходит при герпетическом ганглионите узла коленца - паралич Ханта.

80 % больных с заболеваниями  полости носа и околоносовых  пазух отмечают боль в области  лица и головы. При неврологическом  обследовании больных с данной  патологией в 67 % случаев выявлено вовлечение в патологический процесс ветвей тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва по распространенности занимает третье место среди заболеваний периферической нервной системы. При этом в 35% случаев, поражение тройничного нерва развивается в результате острых и хронических процессов в полости носа и околоносовых пазухах, а так же после хирургических вмешательств на них. Имеются данные о возникновении тригеминальной невралгии при заболеваниях наружного и среднего уха в результате перехода воспалительного процесса на лежащий вблизи гассеров узел или на одну из ветвей тройничного нерва. При герпетическом отите поражение узла тройничного нерва возникает в 10%. На фоне воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух болевой синдром определяется системой чувствительной иннервации околоносовых пазух. Ирритации подвергаются периферические рецепторы и волокна ветвей тройничного нерва, как в слизистой оболочке носа, так и в стенках сосудов, снабжающих эти пазухи. При невралгии тройничного нерва наблюдается отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, что подтверждается при рентгенологическом исследовании. Однако в некоторых случаях болевой синдром может оказаться более длительным, чем вызвавший его синусит. Отмечается, что верхнечелюстной нерв часто поражается при гайморитах, а нижнечелюстной - при различных заболеваниях зубов. Отдельные авторы отмечают большой удельный вес местных воспалительных заболеваний, таких как острый и хронический гнойный синусит, киста верхнечелюстной пазухи, остеома лобной и верхнечелюстной пазух, в развитии невралгии различных ветвей тройничного нерва. Локализация указанной патологии соответствовала стороне и ветви пораженного тройничного нерва, что дает основание установить между ними причинно-следственную связь. Так, изолированное поражение первой ветви тройничного нерва встречается довольно редко и, как правило, причиной его является патологический процесс в области лобной пазухи или хирургическое вмешательство на ней. В настоящее время с помощью специальных методик выявлены различные стадии дегенерации осевых цилиндров нервного волокна тройничного нерва при патологических процессах в ЛОР-органах. Эти изменения обнаруживаются во всех случаях заболевания уже на ранних стадиях и прогрессируют в зависимости от его длительности. Полученные данные позволяют считать, что первичным звеном в патогенезе прозопалгий (болей в области лица) является, как правило, поражение периферического отдела тройничного нерва. Это подтверждается тем, что выключение пораженной ветви ведет к прекращению болевых приступов.

Следует также отметить неврологические симптомы, связанные  с внутричерепными осложнениями (абсцессы головного мозга, воспаление мозговых оболочек) ЛОР-заболеваний. Абсцессы формируются, как правило, в веществе ближайшей к пораженной пазухе доли мозга: при отогенном абсцессе - в височной доле (реже - в полушарии мозжечка), при синусите (чаще фронтите) - в лобной доле.

Наиболее часто на первое место  выходят признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ): генерализованная головная боль, тошнота и рвота, угнетение сознания, парезы глазодвигательных нервов (чаще III и VI), застойные диски зрительных нервов при офтальмоскопии, выбухание родничка и постоянный крик у маленьких детей.

При поражении функционально значимых зон развиваются очаговые симптомы:

    - афатические нарушения  при поражении доминантного полушария (сенсорная и амнестическая афазия);

    - парезы конечностей  при поражении двигательной коры;

    - атаксия и нистагм  при поражении мозжечка;

    - эпилептические припадки (фокальные и генерализованные).  

Таким образом, можно сделать вывод  о том, что оториноларингологические заболевания довольно часто приводят к поражению нервных структур ввиду различных факторов. Поэтому, с целью предотвращения развития неврологических нарушений и возможной последующей социальной дезадаптации пациента, необходимо по возможности как можно раньше проводить диагностику и лечение (в т. ч. строгое соблюдение тактики оперативных вмешательств) ЛОР-патологии.