Трансфузиологическая служба в лечебном учреждении

  Форсированный диурез — один из простых и распространенных методов детоксикации организма при остром панкреатите. Метод особенно эффективен в ранние сроки заболевания. Он основан на создании в организме гипергидратации с последующим усилением диуреза мочегонными препаратами. Важно соблюдать определенную последовательность в лечении:

1) предварительная  нагрузка растворами Рингера,  гидрокарбоната натрия и др. Общий  объем вводимой жидкости зависит  от степени выраженности гиповолемии  и составляет обычно 1000—1500 мл;

2) введение 15—20 % раствора маннитола из расчета  1—1,5 г сухого вещества на 1 кг тела больного;

3) введение  растворов электролитов с учетом  ионограмм;

4) введение  до 1500 мл белковых препаратов (плазма, аминопептид и т.д.).

  Создание функционального покоя поджелудочной железы:

• воздержание  от приема пищи в течение не менее 4—5 дней;

• воздержание  от приема воды минимум в течение 2—3 дней;

• постоянная аспирация желудочного содержимого  с помощью назогастрального зонда. Важно, чтобы зонд располагался не в  антральном отделе желудка, а по большой  его кривизне, где скапливается содержимое в положении лежа;

• локальная  желудочная гипотермия;

• назначение антацидных средств (алмагель, алмагель А) и средств, снижающих желудочное кислотовыделение, панкреатическую  секрецию. Ранее лечение антихолинергическими препаратами считали стандартным. Однако до настоящего времени не проводились контрольные исследования, доказывающие их положительную роль.

Более того, использование атропина или скополамина  вызывает тахикардию, уменьшение диуреза, снижение моторики толстой кишки  и обусловливает увеличение жидкостной терапии. Эти нежелательные проявления характерны и для самого заболевания, и врачу трудно определить, что же привело к их появлению. Поэтому в настоящее время применение антихоли нэстеразных средств при остром панкреатите не рекомендуется;

• назначение цитостатиков и антиферментных препаратов. Многие авторы рекомендуют при остром панкреатите применение 5-фторурацила, контрикала, трасилола и других средств. Этот вопрос является спорным. Активация трипсина играет наиболее выраженную роль в начальной стадии заболевания. Терапия в этом случае всегда запаздывает. Несмотря на это, большинство авторов придерживается мнения о необходимости ингибирующей терапии. Для этого рекомендуют применять 100 000—300 000 ЕД контрикала в сутки или 500 000—1,2 млн КИЕ апротинина в сутки в виде внутривенных капельных инфузий в течение 4—6 дней, а затем уменьшая дозы в зависимости от течения заболевания. Клиническое улучшение при назначении контрикала и трасилола связывают с их антиферментным действием, стабилизирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему и обезболивающим эффектом.

Парентеральное питание. Назначение стандартных растворов для инфузионной терапии недостаточно для обеспечения больного необходимым количеством калорий и белка. Парентеральное питание не стимулирует панкреатическую секрецию, поэтому является важной составной частью лечения панкреатита. Парентеральное питание необходимо начинать сразу же после ликвидации острых водно-электролитных нарушений и шока. Общее количество калорий должно составлять 2000—3000 ккал/сут. Жировые эмульсии как основной источник энергии при остром панкреатите противопоказаны, поскольку усиливают воспаление поджелудочной железы.

Обезболивание. Обезболивающим эффектом при остром панкреатите обладают спазмолитики, новокаин, ингибиторы ферментов, вводимые внутривенно. Достаточная степень обезболивания достигается при внутривенном введении смеси, состоящей из 1—2 мл 2 % промедола и 1— 2 мл 2 % раствора папаверина. Положительным действием обладают альфа-адреноблокаторы, антигистаминные препараты. При упорных болях некоторые авторы применяют эпидуральную блокаду.

В последние  годы внимание анестезиологов и реаниматологов привлекают исследования свойств эндогенных опиатных пептидов — энкефалинов  и эндорфинов, обладающих анальгетическим  действием, значительно более сильным, чем алкалоиды морфина. Эти пептиды  способны функционировать в качестве нейромедиаторов и нейромодуляторов, участвуют в осуществлении многих функций, в том числе уменьшая реакции на стресс. С целью обезболивания и уменьшения реакции на тяжелый стресс больным с острым панкреатитом рекомендуется применять даларгин (синтезированный в 1978 г.), являющийся аналогом лейэнкефалинов. Учитывая короткий период полураспада даларгина и импульсивный характер действия, его целесообразно применять в качестве непрерывной внутривенной инфузии. Суточная доза даларгина составляет 24 мг, его разводят в 240 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят со средней скоростью 1 мг/ч. При необходимости добавляют небольшие дозы наркотических анальгетиков. При клиническом исследовании установлено, что эффективность этого метода обезболивания приближается к эпидуральному обезболиванию.

Перитонеальный  лаваж и лапаротомия. Удаление токсического экссудата из брюшной полости  снижает явления токсемии. С этой целью проводят либо перитонеальный лаваж, либо лапаротомию с дренированием.

Антибактериальная терапия. Раннее назначение антибиотиков, как правило, неэффективно. Антибиотики показаны в случаях вторичной инфекции некротизированной ткани поджелудочной железы или обтурированных желчных протоков. Течение болезни во многом определяется факторами, снижающими уровень выживаемости при остром панкреатите. К ним относятся пожилой возраст, гипотензия, шок, значительные водно-электролитные нарушения, гипергликемия, гипокальциемия или гиперкальциемия. Наибольшее значение имеют три фактора, которые отягощают прогноз: 1) дыхательная недостаточность, требующая интубации и ИВЛ; 2) шок; 3) уровень кальция в сыворотке крови выше 80 мг/л.

Осложнения острого панкреатита:

• легочные (плевральный выпот, ателектаз, медиастинальный абсцесс, пневмония, РДСВ);

• сердечно-сосудистые (гипотензия, гиповолемия, перикардит, гипоальбуминемия, внезапная смерть);

• гематологические (ДВС-синдром, желудочное кровотечение, тромбозы воротной вены);

• почечные (олигурия, азотемия, тромбоз почечной артерии);

• метаболические (гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия, энцефалопатия, психоз, жировая эмболия, жировой некроз и др.).

  Общая схема лечения:

• диета  — голодание в течение 4 сут, затем  сухари, отвары, каши и строго обезжиренная пища;

• парентеральное питание с первых же дней лечения  после ликвидации шока, выраженных гемодинамических, водно-электролитных нарушений и почечной недостаточности;

• промывание желудка проводится не менее 4 сут;

• лечение шока обычно заканчивается  к концу 1—2-х или 3-х суток. Главное  в лечении шока — введение альбумина  и других плазмозамещающих растворов;

• коррекция  водно-электролитного баланса и  КОС проводится в течение всего  периода активного лечения —  примерно 7 дней от поступления больного;

• трансфузии эритроцитной массы или крови, переливание  альбумина, плазмы осуществляют по показаниям в течение всего времени лечения;

• активная стимуляция диуреза — в течение  первых 3 дней лечения;

• контрикал  назначают в течение 15 дней.