Транзиторные состояния новорожденных

I — первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая  адаптация);

II — 1–6 ч  (стабилизация и синхронизация  основных функциональных систем);

III — 3–4-е  сутки (напряженная метаболическая адаптация).

К пограничным  состояниям периода новорожденности  относятся:

1. Родовой катарсис  — в первые секунды жизни  младенец находится в состоянии  летаргии.

2. Синдром «только  что родившегося ребенка», в последующие  
5–10 мин — происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей, в результате чего ребенок становится активным.

3. Транзиторная  гипервентиляция, которая проявляется:

·  активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит к расправлению легких;

·  заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточной емкости;

·  освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции;

·  расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.

4. Транзиторное  кровообращение — в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения.

5. Транзиторная  потеря первоначальной массы  тела — отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие дефицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4–6 % к 3–4 дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологической убыли у большинства детей (60–70 %) происходит к 6–7 дню.

6. Транзиторное  нарушение терморегуляции:

·  Транзиторная гипотермия — в первые 30 мин температура тела ребенка снижается на 0,1–0,3 °С в минуту и достигает около 35,5–35,8 °С, которая восстанавливается к 5–6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка.

Пути потери тепла:

-  излучение (отдача тепла через стенки кувеза);

-  кондукция (контакт с холодной поверхностью);

-  конвенция (сквозняки);

-  испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная).

·  Транзиторная гипертермия — возникает на 3–5 день жизни, температура тела может повышаться до 38,5–39,5 °С и выше. Основная причина — обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.

О нормальном тепловом балансе (теплопродукция = теплоотдаче) можно судить по температурному градиенту (?t — отношение между ректальной и аксилярной температурой, при его увеличении ребенок переохлажден. Для новорожденных N ?t — 0,2–0,3 °С). Нормальной температурой тела новорожденного ребенка является 36,5–37 °С. Температура в помещении, где находятся новорожденные должна быть 24–26 °С.

7. Простая эритема  — реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яркая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохраняться до 2–3-х недель.

8. Токсическая  эритема (ТЭ) — появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2–5 день жизни, в следствии аллергоидной (80–85 %) — неиммунной (дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической (15–20 %) реакции. По клиническим формам выделяют локализованную (ограниченную), распространенную и генерализованную ТЭ. ТЭ может носить острое или затяжное течение. Для острого течения характерно появление сыпи на 2–3 сутки жизни и исчезновение ТЭ к 5–7 дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабильно, от 1 суток до 3–4 дня жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней.

9. Транзиторная  гипербилирубинемия (физиологическая  желтуха). Данное пограничное состояние  среди доношенных новорожденных  встречается в 60–70 %, недоношенных 90–95 %.

В основе генеза физиологической желтухи лежат  особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются:

1. Повышенным  образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:

а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (НbF) до 70 дней;

б) физиологической  полицитемии (Нb220 г/л) при рождении;

в) несостоятельности  эритропоэза;

г) дополнительных источников образования НБ из печеночного  цитохрома и миоглобина, каталазы, перексидазы;

д) преобладания процессов катаболизма.

2. Сниженной  способностью к связыванию и  транспортировке НБ в кровяном  русле, вследствие гипоальбуминемии (1 г альбумина связывает 0,85 мг  НБ).

3. Снижением  функции печени, которая проявляется:

а) сниженным  захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка — легандина;

б) низкой способностью к глюкуронированию из-за сниженной  активности глюкуранилтрансферазы  и низким уровнем глюкуроновой кислоты;

в) замедленной  экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков.

4. Поступлением  НБ из кишечника через кишечно-печеночный  шунт (Аранцев проток и слизистые  кишечника) в кровяное русло  через нижнюю полую вену, минуя  v. porte, который образуется под  воздействием фермента  
SYMBOL 98 f "Symbol" s 15-глюкуронидазы.

5. Низким уровнем  содержания бифидобактерий в  кишечнике.

Клинически  транзиторная гипербилирубинемия проявляется  иктеричностью кожных покровов на 2–3 сутки жизни и исчезает к 7–10 дню  жизни. Характерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у таких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Максимальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сут не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более  
50–60 мкмоль/л, почасовой прирост — до 5–6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина не более 25 мкмоль/л (10–15 % от общего билирубина).

Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных  появляется при уровне билирубина 60–80 мкмоль/л, недоношенных 100– 
110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности (субиктеричность, иктеричность, с лимонным или шафрановым оттенком) и распространенности (шкала Крамера — 5 степеней).

10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез (65–70 %), милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями (5–10 %) у девочек. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1 неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже.

11. Мочекислый инфаркт,  который обусловлен повышенными  процессами катаболизма, что приводит  к усилению пуринового обмена  с образованием мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявления — 1-я неделя жизни.

Основной задачей врача-неонатолога  при первичном осмотре новорожденного ребенка, является оценка:

·  гестационного возраста;

·  физического развития;

·  степени морфологической и функциональной зрелости.