Травма головы (черепно-мозговая травма, ЧМТ)

 

3

 

отдельные звуки

 

2

 

отсутствует

 

1

 

Лучший двигательный ответ:

 

выполняет инструкции

 

6

 

локализует боль

 

5

 

отдёргивает конечность

 

4

 

патологическое сгибание

 

3

 

патологическое разгибание

 

2

 

отсутствует

 

1

 

 

Следует произвести качественную оценку сознания при черепно-мозговой травме. Ясное сознание означает бодрствование, полную ориентировку в месте, времени и окружающей обстановке. Умеренное оглушение характеризуется сонливостью, негрубыми ошибками ориентировки во времени, замедленным осмыслением и выполнением инструкций. Глубокое оглушение отличается глубокой сонливостью, дезориентировкой в месте и времени, выполнением лишь элементарных инструкций (поднять руку, открыть глаза). Сопор - больной неподвижен, не выполняет команды, но открывает глаза, выражены защитные движения в ответ на локальные болевые раздражения. При умеренной коме разбудить больного не удаётся, он не открывает глаза в ответ на боль, защитные реакции без локализации болевых раздражений некоординированы. Глубокая кома характеризуется отсутствием реакции на боль, выраженными изменениями мышечного тонуса, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. При терминальной коме наблюдается двустороннее расширение зрачков, неподвижность глаз, резкое снижение мышечного тонуса, отсутствие рефлексов, грубейшие нарушения жизненно важных функций - ритма дыхания, частоты сердечных сокращений, падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст.

 

Неврологический осмотр позволяет оценить уровень бодрствования, характер и степень речевых нарушений, величину зрачков и их реакцию на свет, роговичные рефлексы (в норме прикосновение ваткой к роговице вызывает мигательную реакцию), силу в конечностях (снижение силы в конечностях называется парезом, а полное отсутствие в них активных движений - параличом), характер подёргиваний в конечностях (судорожных припадков).

 

Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования, такие как эхоэнцефалография, рентгенография черепа и компьютерная томография головы, в том числе компьютерная томография с контрастированием (ангиография).

 

Какие нужны обследования после черепно-мозговой травмы?

 

Диагностика черепно-мозговой травмы:

 

 оценка  проходимости воздушных путей, функции  дыхания и кровообращения;

 

 оценка  видимого участка повреждения  черепа;

 

 при  необходимости проведение рентгенографии шеи и черепа, КТ (компьютерной томографии), МРТ (магнитно-резонансной томографии);

 

 наблюдение  за уровнем сознания и жизненно  важными функциями организма (пульс, дыхание, артериальное давление).

 

В случае тяжелой черепно-мозговой травмы может быть необходимо:

 

 наблюдение  нейрохирурга или невролога;

 

 МРТ  и КТ по необходимости;

 

 отслеживание  и лечение повышенного давления  внутри черепа вследствие отека  или кровотечения;

 

 хирургическое  вмешательство при скоплении  крови (гематомы);

 

 профилактика и лечение судорожных приступов.

 

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой

 

1. Выявление  анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления  травмы и объем медицинской  помощи до поступления.

 

2. Клиническая  оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро- и ретроградная амнезия.

 

3. Состояние  витальных функций: сердечно-сосудистая  деятельность - пульс, артериальное  давление (частая особенность при  ЧМТ - разница АД на левой и  правой конечностях), дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия.

 

4. Состояние  кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.

 

5. Исследование  внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

 

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

 

7. Оболочечные  симптомы: ригидность затылочных  мышц, симптомы Кернига, - Брудзинского.

 

8. Эхоэнцефалоскопия.

 

9. Рентгенография  черепа в двух проекциях, при  подозрении на повреждение задней  черепной ямы - проведение заднего  полуаксиального снимка.

 

10. Компьютерная  или магнитно-резонансная томографии  черепа и головного мозга.

 

11. Офтальмологическое  исследование состояния глазного  дна: отек, застой диска зрительного  нерва, кровоизлияния, состояние сосудов  глазного дна.

 

12. Люмбальная  пункция - в остром периоде показана  практически всем пострадавшим  с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

 

13. Компьютерная  томография с контрастированием  в случае геморрагического инсульта (при наличии крови в ликворе п.12) и подозрения на разрыв аневризмы, либо другие дополнительные методы диагностики на усмотрение врача.

 

14. Постановка  диагноза. В диагнозе отражаются: характер и вид повреждения  головного мозга, наличие субарахноидального  кровоизлияния, сдавления мозга (причина), ликворная гипо- или гипертензия; состояние мягких покровов черепа; переломы костей черепа; наличие сопутствующих повреждений, осложнений, интоксикаций.

 

 

Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой

 

Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.

 

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

 

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

 

Показания для госпитализации при ЧМТ

 

Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:

 

1) явное  снижение уровня сознания,

 

2) очаговые  неврологические нарушения (парезы  конечностей, неравномерная ширина  зрачков и т.д.),

 

3) открытые  переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,

 

4) эпилептические  припадки,

 

5) потеря  сознания в результате травмы,

 

6) значительная  посттравматическая амнезия.

 

Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

 

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

 

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

 

Осложнения черепно-мозговой травмы

 

Hаpушения  жизненно важных функций - расстройство  основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции легких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

 

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намета мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

 

Гнойно-воспалительные осложнения подpазделяются на внутpичеpепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечеpепные (пневмония). Геморрагические - внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга.

 

Какой прогноз черепно-мозговой травмы?

Шансы на выздоровление

 

Исходы черепно-мозговой травмы могут быть различны, также как различна реакция в ответ на черепно-мозговую травму у каждого человека. Некоторые обширные проникающие ранения черепа в итоге заканчиваются полным выздоровлением больного, а достаточно легкие ранения могут иметь самые серьезные последствия. Обычно повреждение более тяжелое в случаях выраженного отека мозга, повышения внутричерепного давления и длительной потери сознания.

 

Довольно малое количество людей после черепно-мозговой травмы может остаться в постоянном вегетативном состоянии. Квалифицированное неврологическое и нейрохирургическое лечение на ранних этапах после черепно-мозговой травмы может значительно улучшить прогноз.

 

Выздоровление после черепно-мозговой травмы может протекать очень медленно в тяжелых случаях, хотя и улучшение может продолжаться до 5 лет.

 

Последствия черепно-мозговой травмы.

 

Исходы черепно-мозговой травмы во многом определяются возрастом пострадавшего. Например, при тяжёлой черепно-мозговой травме погибают 25% больных моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет. Даже при лёгкой черепно-мозговой травме и черепно-мозговой травме средней тяжести последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый "посттравматический синдром" характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут привести к инвалидизации и семейным конфликтам. Для определения исходов черепно-мозговой травмы предложена шкала исходов Глазго (ШИГ), в которой предусмотрено пять вариантов исходов.

 

Шкала исходов Глазго

 

Исход черепно-мозговой травмы

 

Определения

 

Выздоровление

 

Возвращение к прежнему уровню занятости

 

Умеренная инвалидизация

 

Неврологические или психические нарушения, препятствующие возвращению к прежней работе при возможности обслуживать самого себя

 

Грубая инвалидизация

 

Неспособность к самообслуживанию

 

Вегетативное состояние

 

Спонтанное открывание глаз и сохранение цикла сон - бодрствование при отсутствии реакции на внешние раздражители, неспособность выполнять команды и произносить звуки

 

Смерть

 

Прекращение дыхания, сердцебиения и электрической активности головного мозга

 

 

 Об исходах  можно говорить через 1 год после  черепно-мозговой травмы, так как  в дальнейшем каких-либо существенных  изменений в состоянии больного  не происходит. Реабилитационные  мероприятия включают лечебную  физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию. Результаты лечения во многом зависят от своевременности оказания помощи на месте происшествия и при поступлении в больницу.

 

Какие последствия черепно-мозговой травмы?

 

Последствия черепно-мозговой травмы могут быть связаны с повреждением определенного участка мозга или быть результатом общего поражения мозга при отеке и повышенном давлении.

 

Возможные последствия черепно-мозговой травмы:

 

 эпилепсия,

 снижение в определенной степени умственных или физических способностей,

  депрессия,

 потеря  памяти,

 личностные  изменения,

 

Как лечат при черепно-мозговой травме?

 

В первую очередь важна точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности в дальнейшей реабилитации и лечении.

 

Хирургическое вмешательство необходимо для удаления тромба и снижения внутричерепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции.

 

Лекарственные препараты необходимы для контроля степени повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа крови к мозгу.

 

 После  выписки из больницы бывает  необходимо наблюдение различных  специалистов: невролога, терапевта и др.

 

Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ

 

Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.