Туберкулез и Сахарный диабет

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

Зав. Кафедрой проф. Асмолов А.К.

 

 

Реферат

На тему: «Туберкулез  и Сахарный диабет»

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил врач-интерн

Бондарь С.В.

Куратор интернатуры:

Доц. Герасимова Н. А.

 

 

 

 

Одесса – 2013

План:

1. Введение
2. Формы заболевания
3. Патогенез
4. Патологическая анатомия
5. Клиника
6. Диагностика
7. Лечение
8. Использованная литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета становится все более актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку, во-первых, растет заболеваемость туберкулезом, а, во-вторых, увеличивается распространенность сахарного диабета. Сейчас в мире насчитывается более 160 миллионов больных сахарным диабетом, а через 25 лет, по прогнозам, их число возрастет почти вдвое. Преимущественно туберкулез возникает при тяжелом течении сахарного диабета, при его длительной декомпенсации. Сахарный диабет предшествует туберкулезу в среднем в 82% случаев, проявляются одновременно оба заболевания у 8% больных, туберкулез начинается до диабета только у 10% больных. Туберкулез - многофакторное заболевание. Его развитие и течение обусловлены и наследственной предрасположенностью. Риск развития сахарного диабета 1-го типа в популяции составляет 0,18%, а у больных туберкулезом - 3,6%, то есть в 20 раз чаще! Превалирует антиген HLA DR3. Риск развития сахарного диабета 2-го типа у больных туберкулезом такой же, как в обычной популяции. Однако, независимо от типа заболевания, больные сахарным диабетом в 4-11 раз чаще заболевают туберкулезом, причем наибольшая опасность присоединения туберкулеза наблюдается в первые годы заболевания диабетом. Сочетание туберкулеза легких с сахарным диабетом 1-го типа встречается чаще у мужчин, а с сахарным диабетом 2-го типа - у женщин. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно.

Формы заболевания. Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза - большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное - у лиц пожилого возраста.

Патогенез. Уже говорилось, что у большинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается как форма вторичного туберкулеза в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ. С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается течение туберкулеза. Также и туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, отягощает течение последнего. Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым. Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатии. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленно прогрессирует.

Патологическая анатомия. У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. Туберкулез при тяжелой форме сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в капсуле очагов, в стенке каверн грануляции не трансформируются в соединительную ткань.

У больных туберкулезом средней  тяжести и с легкой формой сахарного диабета морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом редко наблюдаются остро гематогенные и казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде туберкулом легких.

Туберкулез у больных сахарным диабетом часто локализуется в нижних долях легких.

Клиника. Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета. Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления течения сахарного диабета, т.к. активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.

Малосимптомное течение  туберкулеза затрудняет его выявление  и поэтому у больных сахарным диабетом нередко диагностируют формы легочного туберкулеза, протекающие с выраженными симптомами интоксикации и клинической картиной острого гнойного поражения легких. Иногда малосимптомность зависит от резко сниженной реактивности больного тяжелой формой сахарного диабета с выраженным истощением. Клиническая картина туберкулеза может быть «смазана» часто встречающимися другими осложнениями сахарного диабета.

При очаговой форме и  туберкулезе в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при деструктивных формах туберкулеза. Казеозная пневмония сопровождается значительным укорочением перкуторного звука и разнокалиберными влажными хрипами.

Гемограмма и СОЭ  соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена и диабетическим процессом и его осложнениями.

Диагностика. Больные сахарным диабетом с остаточными посттуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по VII группе диспансерного учёта. Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгено-флюорографического обследования больных сахарным диабетом. В условиях диспансеризации эти больные должны обследоваться на туберкулез ежегодно.

Чувствительность к  туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего. Она часто гиперэргическая в случаях, если туберкулез развился раньше сахарного диабета.

Бактериовыделение зависит  от наличия полостей распада в  легких. Выделенные МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.

Бронхоскопия показана при кавернозных формах в случае нарушения функции дренажных  бронхов. При туберкулезе внутригрудных  лимфатических узлов у больных сахарным диабетом излечение значительно задерживается, в связи с чем увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями – диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение туберкулеза у больных сахарным диабетом направлено, прежде всего, на компенсацию нарушений обмена веществ с помощью физиологической диеты и оптимальной дозы инсулина. Оптимальным методом лечения является длительная химиотерапия противотубркулезными препаратами. Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 мес. и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т.д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изониазидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержание сахара в крови, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.

Отечественная медицина имеет позитивный опыт хирургического лечения туберкулёза у больных сахарным диабетом, однако длительность химиотерапии у пациентов с таким сочетанием существенно больше, чем без диабета.

 

 

 

 

 

 

 
Использованная литература

 

1. Масленникова А. Туберкулез. – ВОЛГУ: Волгоград, 2001.
2. Терещенко И. Глобальные новости. // Медицинская газета, №78, 2001.
3. Туберкулез. Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996. – 496 с.
4. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. – М.: Медицина, 1990.