Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов

В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 ч, на участке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфицированных МБТ. Вместе с тем ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы, повреждающие ткани.

 

Связь между иммунным ответом  и патогенезом 

Локальные и генерализованные туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые производит иммунная система организма против МБТ. При описании этого сложнейшего процесса ограничимся простым перечислением событий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в альвеолы до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населения мира, которое инфицировано микобактериями туберкулеза.

 

Цикл развития туберкулеза  от инфицирования организма микобактериями туберкулеза до клинических проявлений болезни и распространения МБТ  в окружающей среде можно условно  разделить на 5 этапов.

 

Этапы

1. Распространение инфекции (инфицирование).

2. Начало инфекции, пролиферация  и диссеминация в инфицированном  организме. 

3. Развитие иммунной реакции  организма. 

4. Казеация (развитие казеозного некроза) и ускоренное размножение МБТ.

5. Вторичное распространение  инфекции (способность инфицировать, заражать). 

 

 

 

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических  узлов :  

Первичное инфицирование  микобактериями туберкулеза и скрытое  течение туберкулёзной инфекции.

 

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения - алиментарный, контактный и трансплацентарный - встречаются значительно реже.

 

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей  функции.

 

Возбудители туберкулёза  не выделяют какой-либо экзотоксин, который  мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому  присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется  не сразу. Микобактерии находятся вне  клеток и размножаются медленно, и  ткани некоторое время сохраняют  нормальную структуру. Это состояние  называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

Тем не менее, в месте скопления  большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно - все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала.

 

Затем к фагоцитозу МБТ  подключаются макрофаги. Однако МБТ  синтезируют АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».

 

Приобретённый клеточный  иммунитет 

В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (CD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1 (ИЛ-1), который активирует Т-лимфоциты (CD4+). В свою очередь Т-хелперы (CD4+) взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хемотаксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и перекись водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.

 

Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных  медиаторов может вести к появлению  клеток повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.

 

Реакция ПЧЗТ появляется через 2-3 недели после инфицирования, а  достаточно выраженный клеточный иммунитет  формируется через 8 недель. После  этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция  затихает. Но полной ликвидации возбудителя  из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.

 

Приобретенный иммунитет  к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении  алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении  гормонами или иммунодепрессантами.

 

В целом риск развития туберкулёза  у впервые инфицированного человека составляет около 8 % в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.

 

Возникновение клинически выраженного  туберкулёза 

В случае недостаточной активации  макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ макрофагами  не контролируется и потому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объёмом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное «разжижение» тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.

 

Большая популяция МБТ  нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растёт, иммунологическая активность Т-хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ПЧЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.  

 

 

 

Симптомы Туберкулеза  кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических  узлов :  

Различают 3 формы  туберкулеза кишечника:

1) первичный; 

2) вторичный; 

3) гиперпластический подвздошно-слепокишечный  туберкулез.

 

Клиническая картина первичных  и вторичных форм мало отличается.

 

Первичный туберкулез кишечника 

Туберкулезная инфекция может  проникнуть в кишечник тремя путями:

1) через молоко туберкулезных  коров, которое давалось ребенку  без предварительного кипячения; 

2) через пищевые продукты  или жидкости, посуду, инфицированную  МБТи др., принадлежащие бациллярным больным, не соблюдающим личную гигиену;

3) возможна гематогенная  диссеминация МБТ из первичного  фокуса в легких, в лимфоузлах.

 

Первичный туберкулезный  фокус может быть в лимфатическом  узле кишечника или брыжейке. По мере развития заболевания узлы увеличиваются, становятся мягкими, и их содержимое может проникнуть в брюшную полость. В результате накапливается свободная  жидкость (асцит) и возникает вздутие  живота. В других случаях узлы не разрушаются, а сливаются, вызывая  слипание петель кишечника.

 

Вторичный туберкулез кишечника 

Вторичные формы абдоминального туберкулеза возникают в тех  случаях, когда МБТ проникают  в кишечник посредством заглатывания слюны и мокроты больными при  поражении легких. МБТ инфицируют стенку кишечника, преимущественно  подвздошную кишку, и вызывают изъязвления  и свищи. Инфекция может распространяться в брюшную полость и стать  причиной асцита.

 

Туберкулез брюшины 

Это заболевание возникает  при гематогенной диссеминации, реже как осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной  полости и таза. В начальном  периоде образуются бугорковые высыпания  на брюшине.

 

Клинические симптомы в начальном  периоде не выражены, интоксикация отсутствует. В дальнейшем при появлении  экссудата обнаруживаются признаки интоксикации, диспепсия, снижается  масса тела.

 

При слипчивой (адгезивной) форме обычно присутствуют явления интоксикации, диспепсия, развивается частичная кишечная непроходимость.

 

Узловато-опухолевая форма  протекает с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в  брюшной полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата  с симптомами частичной кишечной непроходимости.

Туберкулез брыжеечных лимфатических  узлов 

 

Туберкулез брыжеечных лимфатических  узлов в инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией  в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в казеозно-некротической фазе увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

 

Общие клинические симптомы туберкулеза кишечника, брюшины  брыжеечных лимфатических узлов  и др.:

1. Интоксикация: потеря аппетита, массы тела, лихорадка, ночные поты; диарея; отсутствие менструаций.

2. Боль в животе (часто  неопределенная).

3. Наличие образований  в брюшной полости (при пальпации  часто имеющих мягкую консистенцию).

4. Асцит в брюшной полости.  Иногда жидкости настолько много, 

что нет возможности прощупать  патологические образования в брюшной  полости.

5. Приступы кишечной непроходимости  в сочетании с острой болью  и растяжением живота.

6. Кашель и мокрота,  если абдоминальный туберкулез  вызван заглатыванием инфицированной  мокроты или слюны при вторичной  форме туберкулеза легких.

 

При гиперпластическом илеоцекальном туберкулезе имеются жалобы на боль, при этом можно прощупать образование в правом нижнем отделе живота. Такие симптомы могут быть приняты за рак кишечника.  

 

 

 

Диагностика Туберкулеза  кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических  узлов :  

Следующие симптомы позволяют подозревать абдоминальный  туберкулез: похудание, подъем температуры, боль в животе. Еще более подозрительным является наличие в брюшной полости  неясных образований или жидкости.

 

Дополнительную помощь можно  получить, используя:

1. рентгенологическое обследование  кишечника; 

2. биопсию во время операции, лапароскопии лимфатических узлов  или брюшины; 

3. посев аспирационного  материала, полученного из брюшной  полости. 

 

Обычно диагноз абдоминального туберкулеза устанавливается с  помощью клинических признаков.

 

Анальный свищ, или натечник, образовавшийся в области заднего прохода, может оказаться осложнением абдоминального туберкулеза или единственным объективным его признаком. В странах с высокой распространенностью туберкулеза анальный свищ встречается часто. Анальный свищ может быть также при язвенном колите, болезни Крона.  

 

 

 

Лечение Туберкулеза кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических  узлов :  

Химиотерапия  достаточно эффективна, излечиваются даже большие специфические поражения  кишечника. После излечения могут  оставаться спайки между петлями  кишечника или рубцы. Эти образования  иногда могут быть причиной возникновения  механической кишечной непроходимости, требующей оперативного вмешательства. Если в брюшной полости имеется  большое количество жидкости, ее необходимо удалять. 

 

 

 

Профилактика Туберкулеза  кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических  узлов :