Туберкулез кожи -поражения кожи, вызванные туберкулезными микобактериями

 После разрешения процесса на месте бывших очагов поражения остается рубцовая атрофия; на этих участках в отличие от волчанки новых элементов не образуется. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительное. Туберкулиновые реакции положительные у 80-96,3% больных.

 У детей бородавчатый туберкулез возникает чаще в результате аутоинокуляции на месте травмы. В этих случаях возможно нарушение общего состояния с появлением лимфангитов и лимфаденита. В период регресса очаги рубцуются, но по периферии основного очага могут образовываться новые бугорки. На месте бывших очагов остаются атрофические рубцы.

Диагностика бородавчатого  туберкулеза кожи

 Основывается на клинической картине (фиолетово-красная каемка по периферии очага, три зоны), локализации процесса, данных гистологического исследования, положительных результатах туберкулиновых проб и результатах прививки ткани морским свинкам.

Дифференциальная диагностика  бородавчатого туберкулеза кожи

 Вульгарные бородавки не имеют воспалительных изменений. - Вегетирующая пиодермия, наоборот, сопровождается выраженным воспалением, обильным гнойным отделяемым при сдавливании бляшки с краев.

 Бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз проявляются мягким, сочным инфильтратом и своеобразным отделяемым. Спиноцеллюлярный рак локализуется асимметрично в области естественных отверстий и быстро подвергается язвенному распаду.

Лечение бородавчатого  туберкулеза кожи

 Кроме терапии, применяемой при туберкулезных поражениях кожи, проводятся выскабливание острой ложечкой, диатермокоагуляция, лазерная терапия.

Прогноз бородавчатого  туберкулеза кожи

 Чаще благоприятный, хотя течение заболевания длительное, хроническое.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

 Редкая форма туберкулеза кожи, наблюдаемая у больных с активным туберкулезом внутренних органов (легких, гортани, кишечника, почек), которая обусловлена аутоинокуляцией.

Клиника язвенного туберкулеза  кожи и слизистых оболочек

 Заболевание чаще всего локализуется у естественных отверстий, в месте перехода кожи в слизистые оболочки - в области рта, носа, ануса, головки полового члена. У этих больных микобактерии туберкулеза выделяются с мокротой, мочой и инокулируются в кожу или слизистые оболочки.

 Появление мелких (диаметром 1-2 мм) желтовато-красных узелков обычно просматривают, так как они быстро превращаются в пустулы. Пустулы вскрываются и сливаются, образуя мелкие язвочки или язвы с фестончатыми, мягкими, слегка подрытыми краями бледно-красного цвета и неровным зернистым дном, имеющим вялые серые грануляции, часто кровоточащие, покрытые скудным серозно-гнойным налетом. На дне и вокруг язв вновь образуются казеозно перерожденные туберкулезные бугорки желтого цвета (зерна Треля), за счет которых происходят серпигинизирующее распространение очагов поражения. Язвы резко болезненны, что затрудняет прием пищи (при локализации процесса в полости рта) и дефекацию (при локализации в области ануса). Регионарные лимфатические узлы болезненны и увеличены. Заболевание особенно контагиозно и является неблагоприятным прогностическим признаком, хотя своевременно начатая терапия приводит к излечению.

 При бактериоскопическом анализе обнаруживается большое количество микобактерий. Из-за резкого снижения иммунного ответа туберкулиновые реакции у таких больных обычно отрицательны.

Диагностика язвенного  туберкулеза кожи и слизистых  оболочек

 Основывается на клинической картине, резкой болезненности, активном туберкулезе внутренних органов, обнаружении зерен Трела, микобактерий и результатах бактериоскопического исследования.

Дифференциальная диагностика  язвенного туберкулеза кожи и  слизистых оболочек

 Эрозивные папулезные и пустулезные сифилиды. Учитывается плотная консистенция их краев и дна, обнаружение бледных трепонем в отделяемом, другие клинические симптомы вторичного периода. Положительный результат серологических реакций крови на сифилис (РИФ, РИБТ, РПГА) является доказательным признаком этого заболевания.

 - Бугорки третичного периода сифилиса образуют безболезненные язвы правильной округлой формы с плотными валикообразными краями.

 При изъязвленной форме туберкулезной волчанки по периферии язвенных поверхностей наблюдаются люпомы, дающие феномены зонда и «яблочного желе». Учитывается положительный результат туберкулиновых проб, хорошее общее самочувствие.

 - Язвы мягкого шанкра сопровождаются острыми воспалительными явлениями, обильным гнойным отделяемым, отсевами по периферии, нередко - увеличением регионарных лимфатических узлов. При лабораторном исследовании обнаруживаются стрептобациллы Дюкрея - Уины - Петерсена. Эпителиомы имеют уплотненные края язв, перламутрово-серые «жемчужины» по периферии язвенного дефекта; лимфатические узлы при эпителиомах доскообразно твердые. Обнаружение атипичных клеток в соскобе с поверхности поражения является объективным доказательством новообразования.

Прогноз язвенного туберкулеза  кожи и слизистых оболочек

 Зависит от течения туберкулеза внутренних органов. В настоящее время в связи с успехами в терапии общего туберкулеза улучшился прогноз язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек, а также резко сократилась частота этого заболевания.

Диссеминированные формы туберкулеза кожи

Лихеноидный туберкулез (лишай золотушный)

 Очень редкая форма туберкулеза, обычно развивается в первичном периоде заболевания у ослабленных детей и подростков, страдающих активным туберкулезом легких, лимфатических узлов или костно-суставного аппарата.

 Лишай золотушных может возникнуть при активном лечении туберкулезной волчанки в виде туберкулидов.

 Кожные высыпания представлены рассеянными или сгруппированными фолликулярными, мелкими (до 3 мм), плоскими или конусовидными, безболезненными папулезными или папуло-пустулезными узелками серовато-красноватого цвета, но чаще цвета нормальной кожи. На поверхности узелков могут наблюдаться мелкие чешуйки, роговые шипы. Тесно скученные фолликулярные узелки могут напоминать себорейную экзему. Элементы сыпи располагаются преимущественно симметрично на боковых поверхностях туловища, ягодицах, лице, изредка - на слизистой оболочке губ. Они спонтанно исчезают, но через некоторое время появляются вновь. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. После лечения туберкулеза внутренних органов рецидивы на коже не наступают. На месте разрешившихся папул остается небольшая пигментация, значительно реже - мелкие точечные рубчики. Туберкулиновые пробы положительные.

Диагностика золотушного  лишая

 Основывается на обнаружении очагов органного туберкулеза и положительной накожной туберкулиновой реакции Моро у всех больных.

Дифференциальная диагностика  золотушного лишая

 Сифилитический лишай, при котором элементы сыпи сочетаются с другими проявлениями сифилитической инфекции и сопровождаются положительными серологическими реакциями РИФ, РИБТ, РПГА. Lichen ruber planus - папулы плоские и имеют фиолетовый оттенок, характерны полигональные очертания с центральным западением. Диагноз подтверждается биопсией.

Папулонекротический туберкулез кожи

 В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развившийся в процессе сенсибилизации микобактериями туберкулеза или их продуктами. Болеют в основном подростки и дети.

Клиника папулонекротического туберкулеза кожи

 Высыпания появляются приступообразно, локализуются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, туловище, ушных раковинах и лице. Возникают многочисленные, более или менее скученные, плотные, буровато-фиолетовые узелки диаметром 1-3 мм. В их центре образуются темные некротические корочки, а под ними - поверхностные округлые язвы, которые заживают штампованными рубчиками. Эволюция и рубцевание отдельных очагов длятся 4-8 недель. Из-за неравномерного появления новых высыпаний можно обнаружить элементы, находящиеся в разных стадиях развития. Заболевание рецидивирует обычно ранней весной и зимой, летом не проявляется. Папулонекротический туберкулез нередко сочетается с туберкулезом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей, индуративной эритемой. Туберкулиновые пробы, как правило, положительны.

Диагностика папулонекротического туберкулеза кожи

 Установлению диагноза способствует выявление штампованных рубчиков, характерная локализация элементов. Диагноз подтверждается результатами туберкулиновых проб и гистопатологических исследований.

Милиарный туберкулез или  милиарная диссеминированная волчанка

Клиника милиарного туберкулеза

 На лице появляются отдельно расположенные несливающиеся бугорки размером от 3 до 7 мм. Консистенция тестоватая, феномен зонда положителен. При диаскопии также выявляется симптом «яблочного желе». От элементов туберкулезной волчанки бугорки отличаются центральным очагом некроза, напоминающим пустулу, а также течением. Они быстро разрешаются, оставляя легкую пигментацию или едва заметные поверхностные атрофические рубчики. Болеют чаще молодые женщины.

Диагностика милиарного туберкулеза

 Основывается на клинической характеристике высыпаний, казеозном некрозе и гистопатологической структуре бугорка.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза

 Процесс дифференцируют с розацеа, папулезными сифилидами и проявлениями папулонекротического туберкулеза.

 - Для папуло-пустулезной формы розацеа характерны телеангиэктазии и инфильтраты на коже лица, фолликулярные пустулы, ринофима и длительное течение.

 - Милиарные папулезные сифилиды имеют выраженную плотность, сочетаются с другими специфическими симптомами и положительными данными серологических реакций.

 - Папулонекротический туберкулез кожи возникает в более раннем возрасте у детей и подростков. Высыпания папулонекротического туберкулеза не столь множественны, более плотные, не дают феномен зонда и симптом «яблочного желе».

Индуративная эритема  Базена

 Одна из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. Заболевают обычно женщины 16-40 лет, нередко страдающие туберкулезом легких, лимфатических узлов, скрофулодермой, папулонекротическим туберкулезом. Проявлению заболевания способствуют сопутствующие расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах. Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания.

Клиника эритемы Базена

 Индуративная эритема проявляется плотными, медленно увеличивающимися узлами или плоскими обширными инфильтратами синюшно-красного цвета. Узлы (от 2 до 10 и более) залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке; их пальпация слегка болезненна. Они располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на голенях, реже на бедрах, ягодицах, верхних конечностях. Изредка поражается слизистая оболочка рта и носоглотки. Достигнув максимума развития (через несколько недель или месяцев), узлы начинают регрессировать, оставляя после себя кольцевидную атрофию и пигментацию. В части случаев очаги при слиянии подвергаются центральному расплавлению с образованием безболезненных фистулезных изъязвлений с подрытыми краями, покрытыми грязно-серыми грануляциями (язвенная форма индуративной эритемы описана Гетчинсоном и называется гетчинсоновской формой). После заживления язв остаются западающие пигментированные рубцы.

 Без лечения заболевание длится месяцами и даже годами, рецидивируя в холодное время года. Узлы могут осложняться лимфангитами. Индуративный туберкулез кожи развивается как гиперергическая форма воспаления при хорошо выраженном иммунитете, поэтому туберкулиновые тесты положительны приблизительно у 60-70% больных.

Диагностика эритемы  Базена

 Диагноз устанавливают с учетом клинико-гистологических данных.

Дифференциальная диагностика  эритемы Базена

 - Узловатая эритема проявляется выраженны м воспалением, лихорадочным состоянием и болезненностью. Поражения располагаются на передней поверхности голеней, не имеют склонности к распаду и изъязвлению. Очаги туберкулеза в организме не определяются, туберкулиновые пробы отрицательны. В клинически сложных случаях должна учитываться эффективность специфического лечения.

 - При скрофулодерме консистенция узлов и основания изъязвленных участков мягкая, края язв лоскутообразные, выявляются свищевые ходы.

 - При гуммозных сифилидах отсутствуют субъективные ощущения, отмечается своеобразная плотность, буровато-красный оттенок пораженных участков и другие симптомы сифилитической инфекции, положительные серологические реакции. Необходима биопсия.

Лечение туберкулеза кожи

 Любая форма туберкулезного поражения кожи представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции, поэтому ведущая роль в комплексном лечении туберкулеза принадлежит специфическим противотуберкулезным препаратам. По антибактериальной активности они делятся на три группы: 1 -я группа - эффективные препараты (изониазид, рифампицин, тиоацетазон); 2-я группа - препараты средней эффективности (стрептомицин, этамбутол, этионамид, максаквин, пиразинамид, канамицин, циклосерин, биомицин); 3-я группа - препараты умеренной эффективности (ПАСК, тибон). Механизм действия этих препаратов различен и связан с нарушением процессов обмена, ферментативной деятельности, роста и размножения микобактерий, поэтому действие одного препарата дополняется другим. Для достижения наилучшего терапевтического эффекта целесообразно назначение 2-3 различных препаратов. Результат лечения туберкулезного поражения кожи зависит не только от туберкулостатической активности препаратов, но и от состояния организма больного. Определенное значение в излечении больного туберкулезом кожи имеют иммунокорректоры, антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства и витамины, бессолевая диета.

 Изониазид (тубазид, ГИНК) обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. Препарат назначается внутрь по 10 мг/кг на два приема независимо от приема пищи (но не натощак). В начале лечения препарат принимают дробно по 0,3 г 2-3 раза в сутки, а затем переходят на однократный прием всей суточной дозы, который более удобен и достаточно эффективен, так как максимальная концентрация в крови после приема внутрь сохраняется до 24 часов. Курс лечения составляет 3-4 месяца. Детям изониазид назначается из расчета 0,02-0,015 г/кг/сут. в 2-3 приема в течение 3-4 недель.

 Аналог изониазида - метазид - также назначается внутрь по 0,5 г два раза в день, курс лечения 3-4 месяца. Изониазид и метазид более токсичны, чем фтивазид, который принимают по 0,5 г 2-3 раза в день, на курс лечения 40-60 г. Детям фтивазид назначают из расчета 0,02-0,04 г/кг/сут. в 3 приема в течение 4-6 недель. Также применяется салюзид по 0,5 г 2-3 раза в день или его растворимую соль в виде 5% раствора по 5-Ю мл внутримышечно, курс до 20 инъекций. Растворимый салюзид весьма удобен для промывания язвенных поражений, свищевых ходов, для подкожных и внутриочаговых введений при любой форме туберкулезного заболевания кожи.