Нередко при сомнениях в диагностике
проводят скарификационную градуированную
пробу Гринчара — Карпиловского и пробу
Коха. Обследование обычно начинают с
постановки пробы Гринчара — Карпиловского.
Проба Пирке
Накожную
градуированную туберкулиновую пробу в
основном у больных туберкулезом детей
для определения индивидуальной чувствительности
к туберкулину. Для проведения пробы используют
раствор туберкулина 100%. Туберкулин наносят
на кожу предплечья каплями, после чего
оспопрививочным ланцетом через каплю
производят одну насечку — скарификацию.
Результаты реакции учитываются
через 48 и 72 часа. Положительным считается
наличие инфильтрата или папулы на коже
размером от 5 до 10 Мм в поперечнике. При образовании
инфильтрата менее 5 Мм проба Пирке считается сомнительной.
Однако в клинических условиях этот критерий
положительного результата пробы Пирке
является условным и инфильтраты меньшего,
чем 5 Мм, Размера также могут у части
больных указывать на инфицирование туберкулезом.
Отсутствие папулы на месте скарификации
свидетельствует об отрицательной накожной
реакции.
Проба Гринчара и
Карпиловского
ГКП представляет собой накожную
туберкулиновую пробу со 100%, 25%, 5% и 1% растворами
туберкулина.
На сухую кожу внутренней поверхности
предплечья, предварительно обработанную
70% раствором этилового спирта, стерильными
пипетками наносят по капле туберкулина
различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%), чтобы
концентрация туберкулина убывала от
локтевой складки в дистальном направлении.
Ниже капли с 1% раствором туберкулина
наносят каплю растворителя без туберкулина
в качестве контроля. Для каждого раствора
туберкулина и для контроля используют
отдельные маркированные пипетки. Кожу
предплечья натягивают снизу левой рукой,
затем оспопрививальным пером нарушают
целостность поверхностных слоев кожи
в виде царапины длиной 5 мм, проведённой
через каждую каплю в направлении продольной
оси руки. Скарификацию производят сначала
через каплю растворителя, затем последовательно
через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина,
производя втирание туберкулина 2-3 раза
плоской стороной пера после каждой скарификации
для проникновения препарата в кожу. Предплечье
оставляют открытым на 5 мин для подсушивания.
Для каждого обследуемого используют
отдельное стерильное перо. На месте скарификации
появляется белый валик, свидетельствующий
о достаточном времени для всасывания
туберкулина. После этого остатки туберкулина
удаляют стерильной ватой.
Оценивают ГКП по
Н.А. Шмелёву через 48 ч. Различают следующие
реакции на ГКП:
анергическая реакция - отсутствие ответа на все растворы туберкулина;
неспецифическая реакция - небольшое
покраснение на месте аппликации 100% раствора
туберкулина (встречается крайне редко);
нормергическая реакция - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1% и на 5% растворы туберкулина:
гиперергическая реакция - ответные реакции на все концентрации туберкулина размеры инфильтратов возрастают по мере увеличения концентрации туберкулина, возможны везикуло-некротические изменения, лимфангит, отсевы;
уравнительная реакция - примерно
одинаковые размеры инфильтрата на все
концентрации туберкулина, большие концентрации
туберкулина не вызывают адекватного
ответа;
парадоксальная реакция - меньшая
интенсивность реакции на большие концентрации
туберкулина, более интенсивные реакции
на малые концентрации туберкулина.
Уравнительные и парадоксальные
реакции также называют неадекватными
реакциями на ГКП. Иногда неадекватные
реакции на ГКП относят к гиперергическим
реакциям.
ГКП имеет дифференциально-диагностическое
значение при выяснении характера туберкулиновой
аллергии. Поствакцинальная ГЗТ характеризуется
нормергическими адекватными реакциями,
тогда как при ИА реакция на ГКП может
иметь гиперергический, уравнительный
или парадоксальный характер. В раннем
периоде первичного инфицирования («вираж»),
протекающем с функциональными изменениями,
наблюдают парадоксальные, уравнительные
реакции.
У практически здоровых детей,
благоприятно перенёсших первичную туберкулёзную
инфекцию. ГКП также бывает нормергической.
Большое значение ГКП имеет
для дифференциальной диагностики туберкулёза
и других заболеваний, для определения
активности туберкулёзного процесса.
У больных активным туберкулёзом чаще
встречают гиперергические, уравнительные
и парадоксальные реакции. Тяжёлому течению
туберкулёза могут сопутствовать энергические
реакции.
Уменьшение чувствительности
к туберкулину по данным ГКП (переход из
гиперер-гических реакций в нормергические,
из неадекватных в адекватные, из энергических
в положительные нормергические) у больных
туберкулёзом на фоне антибактериального
лечения свидетельствует о нормализации
реактивности организма и эффективности
терапии.
Подкожная туберкулиновая
проба Коха
Подкожная туберкулиновая проба
Коха представляет собой подкожное введение
туберкулина.
В детской практике пробу Коха
чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно
вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном
разведении или 0.2 мл 3-го разведения сухого
очищенного туберкулина без учёта предварительного
исследования порога чувствительности
к туберкулину.
Рядом авторов первая доза 20
ТЕ для пробы Коха рекомендована при нормергическом
характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной
или слабоположительной реакции на 100%
раствор туберкулина при ГКП. При отрицательной
реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают
до 50 ТЕ. а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергически-ми
реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха
начинают с введения 10 ТЕ.
В ответ на пробу
Коха развиваются местная, общая и очаговая
реакции.
Местная реакция возникает
в месте введения туберкулина. Реакцию
расценивают как положительную при размере
инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой
реакции она малоинформативна.
Очаговая реакция - изменения
после введения туберкулина в очаге туберкулёзного
поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими
признаками целесообразно исследовать
мокроту, промывные воды бронхов до и после
введения туберкулина. Положительная
очаговая реакция (нарастание клинических
симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диагностике туберкулёза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулёзного процесса.
Общая реакция проявляется
в ухудшении состояния организма в целом
(температуры тела, клеточного и биохимического
состава крови).
Температурную реакцию считают
положительной, если возникает повышение
температуры тела на 0,5 °С по сравнению
с максимальной до подкожного введения
туберкулина (термометрию целесообразно
проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение
7 дней - 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы).
У подавляющего большинства больных повышение
температуры тела наблюдают на 2-е сутки,
хотя возможно более позднее повышение
на 4-5-е сутки.
Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного
введения туберкулина отмечают уменьшение
абсолютного числа эозинофилов (проба
Ф.А. Михайлова). Через 24-48 ч СОЭ увеличивается
на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов
на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов
на 10% и тромбоцитов на 20% и более (проба
Боброва).
Спустя 24-48 ч после подкожного
введения туберкулина уменьшается альбумино
глобулиновый коэффициент за счёт снижения
содержания альбуминов и увеличения α1-, α2- и γ-глобулинов
(белково-туберкулиновая проба Рабухина-Иоффе).
Эту пробу считают положительной при изменении
показателей не менее чем на 10% от исходного
уровня.
Список использованной
литературы:
1. Приказ Министерства
здравоохранения и социального
развития Республики Казахстан
№ 19 от 22.08.2014 г. "Об утверждении
Инструкции по организации и
осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу".
2. Аксенова В.А. Туберкулез у детей
и подростков / Аксенова В.А., Леви Д.Т.,
Клевно Н.И.; под. ред. В.А. Аксеновой. –
М.: Медицина ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3. Овсянкина Е.С. Основы диагностики
туберкулеза у детей при обращении за
медицинской помощью [Электронный ресурс]
/ Е.С. Овсянкина, М.Ф. Губкина// Consilium Medicum
Ukraina. Педиатрия. – 2008.
4. Руководство по детскому туберкулезу
/ [Борисова Н.К., Жингель И.П., Малютина
И.В. и др.]; под ред. Н.К. Борисовой. – М.:
Издательство «Оверлей», 2008.
5. Туберкулез у детей и подростков:
Руководство / Подред. О.И. Король, М. Э.
Лозовской. — СПб: Питер, 2005.