Уход за пациентом с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости

Для сифонной клизмы (рис. 28) используют большую воронку  емкостью 0,5–2 л, а также резиновую трубку длиной 1 – 1,5 м с диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20–30 см. Вместо кишечной трубки и гибкого резинового наконечника можно воспользоваться толстым желудочным зондом.

Больной принимает  то же положение, что и при очистительной  клизме (на левом боку или на спине  с несколько согнутыми в коленях  ногами). Гибкий конец резиновой кишечной трубки или толстого желудочного зонда, смазанный вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20–30 см Действие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в несколько наклонном положении немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания – чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Воронку поднимают вверх примерно на50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды.

Рис 28 Сифонная клизма

Обычно на одну сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости.

К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы для введения различных лекарственных веществ; их объем равен обычно 50–100 мл (микроклизмы).

Для лекарственных  клизм используют резиновый грушевидный  баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10–12 см. Перед их применением, как правило, ставят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия.

Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. Так, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки используют клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной железы – с антипирином и т.д.

Лекарственные клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ.

При этом, как  и при любом ректальном способе, различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотворные (хлоралгидрат).

При необходимости  введения через прямую кишку большого количества лекарственных растворов применяют капельные клизмы. Такая потребность может, например, возникнуть при обезвоживании организма (в частности, при упорных рвотах), когда внутривенное введение жидкости затруднено из-за большой вязкости крови. При капельном введении в резиновую трубку (ближе к кружке Эсмарха) вставляют капельницу и зажим. Через прямую кишку на глубину 20–30 см вводят трубку с резиновым наконечником. Поступление соответствующих растворов (например, изотонического раствора хлорида натрия) регулируется с помощью зажима и производится обычно со скоростью 60–100 капель в 1 мин.

Что же касается так называемых питательных клизм, прежде применявшихся в качестве одного из способов искусственного питания, то сейчас от них отказались, поскольку выявлено, что в прямой и сигмовидной кишке нет условий для переваривания и всасывания белков, жиров, витаминов.

6. Подготовка больных  к рентгенологическим, эндоскопическим  и ультразвуковым исследованиям  органов пищеварения

Достоверность и информативность результатов  рентгенологических, эндоскопических  и ультразвуковых методов исследования органов пищеварительной системы в немалой степени зависят от качества подготовки больных к проведению этих исследований.

Рентгенологическое  исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет уточнить форму  этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус и перистальтику и играет важную роль в распознавании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолей и других заболеваний.

Раньше перед  рентгенологическим исследованием  желудка во всех случаях считалось необходимым проведение специальной подготовки: диета с исключением продуктов, способствующих метеоризму, очистительная клизма накануне вечером и утром в день исследования. Сейчас общепринятой является точка зрения, что больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка. Лишь при резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5–2 ч до исследования. При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2–3 ч до исследования. В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 л воды.

Для рентгенологического  исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей применяют чаще всего два основных метода: холецистографию (рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным пероральным приемом рентгеноконтрастного препарата) и холеграфию (рентгенологическое исследование желчных протоков с внутривенным введением контрастного вещества). Перед проведением холецистографии и холеграфии пациент в течение трех дней должен соблюдать диету для предупреждения метеоризма (исключение сырой капусты, черного хлеба, молока и т.д.). Скопления газа в кишечника, давая при рентгенологическом изображении округлые очаги просветления, могут накладываться на тень желчного пузыря, затрудняя правильную трактовку получаемых данных. Специальных обязательных очистительных клизм, равно как и так называемых «жирных завтраков» накануне исследования (как это рекомендовалось раньше), в настоящее время не требуется. Очистительную клизму ставят лишь при выраженном метеоризме.

При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат (холевид, йопагност и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая его сладким чаем, обычно по 0,5 г через каждые 5 мин в течение получаса. Контрастное вещество, попадая в печень, выделяется с желчью и накапливается в желчном пузыре. При этом максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15–17 ч после приема; поэтому, если холецистография назначена на 9–10 ч утра, препарат следует принять накануне вечером в 17–19 ч. Необходимо предупредить больного о возможности появления тошноты и жидкого стула после приема указанных рентгеноконтрастных препаратов.

При анализе рентгенограмм оценивают интенсивность тени желчного пузыря, его форму, величину, положение, наличие или отсутствие деформации, конкрементов (камней) и др. Для уточнения двигательной функции желчного пузыря больному дают так называемый желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100–150 мл воды), после чего через 30–45 мин (лучше серийно, через каждые 15 мин) делаю г повторные снимки и определяют сократительную способность желчного пузыря.

При проведении холеграфии контрастное вещество (билигност, билитраст и др.), которое также выделяется печенью и контрастирует желчые протоки, вводят внутривенно. С учетом возможности аллергических реакций вначале внутривенно вводят пробную дозу (1–2 мл) 50% раствора билигносга или билиграфина, подогретого до температуры тела. При отсутствии через 5–10 мин аллергических реакций (зуд, озноб) медленно вводят основную часть препарата. Более интенсивное наполнение протоков происходит после дополнительного введения больному 0,5 мл 1 % раствора морфина. Последующие снимки проводят через 20, 30–40 и 45–60 мин после введения контрастного препарата. На рентгенограммах оценивают размеры, контуры, просвет внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, уточняют концентрационную и сократительную функции желчного пузыря. Для более точного определения состояния общего желчного протока внутривенную холеграфию часто дополняют рентгенологическим исследованием двенадцатиперстной кишки (дуоденография).

Холецистографию не проводят при тяжелых поражениях печени, повышенной чувствительности к йоду, а холеграфию, кроме того, – при острых воспалительных заболеваниях желчных протоков, протекающих с повышением температуры (холангит), выраженной гиперфункции щитовидной железы

Рентгенологическое  исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний – опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости.

При подготовке к ирригоскопии накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового  масла, вечером ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1 ч. Вольной не ужинает. Утром после легкого завтрака вновь ставят две очистительные клизмы. К сожалению, иногда перед ирригоскопией забывают дагь касторовое масло, в результате чего, несмотря на 4 очистительные клизмы, больной оказывается неподготовленным к исследованию, поскольку с помощью клизм освобождаются только нижние отделы толстой кишки. В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (из расчета 400 г порошка на 1600 мл воды), которую лучше всего готовить в электросмесителе. Подогретую до температуры тела взвесь вводят с помощью клизмы.

Эндоскопические методы исследования позволяют с  помощью специального оптического прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноскопия), органы брюшной полости (лапароскопия), провести в необходимых случаях биопсию (взять кусочек ткани) с последующим гистологическим исследованием, осуществить лечебные манипуляции (например, обкалывание язвенного дефекта лекарственными препаратами, облучение его гелий-неоновым лазером, удаление небольших полипов, конкрементов, находящихся в общем желчном протоке, и т.д.).

Эзофагогастродуоденоскопия специальной подготовки не требует. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак; экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором дикаина. После эзофагогастродуоденоскопии в течение 1 – 1,5 ч больным не разрешают принимать пищу (до полного восстановления нормального глотания). Если бралась биопсия, то пищу в этот день дают только холодной.

При подготовке к ректороманоскопии ставят очистительную  клизму накануне вечером и утром  за 1,5–2 ч до исследования. Исследование проводят без предварительной подготовки при острых воспалительных заболеваниях, например дизентерии, а также при значительной кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Подготовка  к колоноскопии аналогична таковой  при ирригоскопии. Накануне исследования днем больному дают 30–50 мл касторового масла, вечером и утром (за 2 ч до исследования) повторно ставят очистительную клизму. При необходимости проведения экстренной колоноскопии (например, при подо $рении на непроходимость толстой кишки) подготовку ограничивают сифонной клизмой; через '/₂–1 ч после нее проводят колоноскопию.

Ультразвуковое исследование (эхография), широко применяемое для диагностики заболеваний органов пищеварения, основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы. С помощью эхографии можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов брюшной полости – печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты и т.д. Исследование проводят, как правило, натощак, подготовка сводится обычно к борьбе с метеоризмом, так как скопление газов в петлях кишечника затрудняет ультразвуковую визуализацию органов. Кроме уже упоминавшихся ограничений в диете, для устранения метеоризма в течение 2–3 дней перед исследованием назначают прием активированного угля или карболена (по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день), а также (по показаниям) – прием ферментных препаратов, например фестала.

7. Заключение

Внедрение сестринского процесса:  
-                                  способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов. Приоритетными проблемами являются проблемы безопасности (операционной, инфекционной, психологической); проблемы связанные с болью, временным или стойким нарушением функций органов и систем; проблемы связанные с сохранением достоинства, так как ни в полной другой области медицины пациент не оказывается столь беззащитным, как в хирургическом отделении во время операции.  
-                                  определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей желудочно-кишечной патологии.  
-                                  гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать. Именно в хирургии наиболее значимо применение стандартов вмешательства. 

8. Основная литература

1. Андреев Д.А., Найман Е.Л. Уход за больными в хирургическом стационаре. – М., 2004.
2. Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев В.Н. Основы ухода за хирургическими больными. – М., 2008.
3. Евсеев М.А. Уход за хирургическими больными. – М., 2008.
4. Общий уход за терапевтическими больными: учебное пособие для студентов / сост. А.Н. Калягин, под ред. Ю.А. Гарляева. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.
5. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие. – 3-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 464 с.
6. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела: практикум. – 10-е изд., стер. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2010.
7. Суковатых Б.С., Сумина С.А. Уход за хирургическими больными. – М., 2007.
8. Чернов В.Н., Таранов И.И., Маслов А.И. Уход за хирургическими больными: учебное пособие. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. – 224 с.
9. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными. – М., 2008.