ВИЧ – инфекция у детей

Министерство здравоохранения  РБ

Гродненский государственный  медицинский университет

 

Кафедра инфекционных болезней с

курсом детских инфекций.

 

 

Зав. кафедры:  к.м.н., проф. Цыркунов В.М.

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

На тему:    “ ВИЧ – инфекция у детей “

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работу выполнил:  студент IV курса, 2 гр.педиатрического ф-та.

Черевань Е.Л.

 

 

Гродно 2004г.

 

 

 

ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

 

Определение. Инфекция, развивающаяся вследствие повреждения Т-системы, выражающаяся в последующем развитием вторичного процесса или опухолевых процессов.

История. Люк Монтаньи (институт Пастера - Франция) в 1983 идентифицирован вирус ВИЧ (в последующем признан ВИЧ-1). Одновременно в США в Национальном институте здоровья Роберт Галло. Этим исследователем одновременно отдан приоритет в изучении вируса ВИЧ-инфекции. Считается, что до 70% зеленых мартышек (Центральная Африка) являются носителями близкого к ВИЧ вирусу. Предполагаемая адаптация вируса к человеку. Это подтверждается движениями ВИЧ-инфекции из Центральной Африки, высокая пораженность вирусом местного населения. Естественное распространение за счет негроидов в Карибскую зону, а оттуда по всему миру. Имеется “политическая теория” происхождения ВИЧ-вирусов (Segal - ГДР), по которой ВИЧ-инфекция результат исследований в центре Кемп-Детрик (США) по генной инженерии. Цель: проверить правомощность теории по избирательной “выбраковке” гомосексуалистов и проституток. Однако это противоречит фактам идентификации соответствующих клинических случаев СПИДа, подтвержденного на протяжении многих лет вирусологическими и серологическими исследованиями (случай 1953 года мальчик 15 лет, органы которого были заморожены: погиб от пневмоцистной пневмонии; и 1963 год житель гибель известного французского киноактера Ф.Жерара от саркомы Капоши (локализация печени). В это время технологически было невозможно методом генной инженерии получить вирус, т.к. подобной работы почти не было. История официальной регистрации СПИДа 1981 год, исследования вирусологического плана начались именно с этого времени.

Этиология. В настоящее время известно достоверно 3 возбудителя (ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3). Сейчас на земном шаре:

ВИЧ-1 (HIV-1) - Северная Америка и Европа;

ВИЧ-2 (HIV-2) - Западная Африка. Вирус идентифицирован Монтаньи (Франция), Эссекс (США) в 1986 году. Вирус наиболее близок вирусу иммунодефицита обезьян. Среди стран наиболее поражен Сенегал, Кабо-Верде, Гвинея-Бисау.

ВИЧ-3 (HIV-3) - идентифицирован в 1988 году в Южной Америке. Вероятно на этом история не заканчивается. Теперь открыто много подобных вирусов у животных. Кроме этого уже теперь описаны ряд субпополяции вирусов, имеющий преимущественно регионарное распространение (есть субтины и характерные только в РБ).

ВИРУСЫ относятся к семейству рейтровирусов, подсемейство медленных (ленти) вирусов. Вирус имеет РНК и обратную транскриптазу. На их базе формируется ДНК, которая имеет способность встраиваться в геном клетки, обеспечивая репродукцию вируса.

ВИЧ имеет мелкие: 1 см - 100 тысяч  вирусных частиц. Белки, выступающие  над оболочкой вирусной частицы, способных менять свою антигенную структуру. Причем ее смена возможна во время течения болезни у конкретного больного. Это является одной из причин сложности создания качественных диагностических препаратов и вакцин.  Уже сейчас описаны ряд родственных вирусов иммунодефицита у животных (зеленые мартышки, мангабеи, мондриллы, шимпанзе, гиббоны, кошки, телята и др.). Ган, еще в 1969 году выделен вирус иммунодефицита у коров (не патогенных для человека).

Что противоречит искусственное создание вирусов?

• наличия ВИЧ и антител в образцах от умеренных от сходной клиники в 50-60 годах;
• методологическая невозможность в 50-60 годы работать по генной инженерии;
• широкое распространение подобного вирусов в среде животных;
• стойкая эндемичность ВИЧ в Африке;
• наличие семейства этих вирусов среди ретровирусов;
• существование других (сходных) медленных инфекций.

В настоящее время детально изучена  генетическая структура вирусов  иммунодефицита человека. Нуклеотидная структура включает д193 нуклеидов. Вирус  обладает особым тропизмом к Т₄ лимфоцитам (хелперы). Это обусловлено чрезвычайно высоким аффинитетом глюкопротеида наружной оболочки вериона к рецепторам Т₄ (на оболочке хелперов). При гибели вследствие репродукции вируса обсеменяют все сферы организма. Вирус нестоек во внешней среде:

• температура 56^о С снижает через 30 минут инфекционную активность вируса в 1000 раз;
• быстро инактивируется дезсредствами:
• этиловый спирт;
• ацетон;
• эфир и эфирные органические растворы;
• 0,2% гипохлорид Na;
• 0,25% бета-пропиолактон;
• 1% глютаровой альдегид;
• перекись водорода.

Вирус устойчивый к ионизирующей радиации и УФЛ.

Эпидемиология. Источник инфекции больной человек. Вирус содержится в крови, сперме, в маточных выделениях в меньшей степени может присутствовать в слюне, слезной жидкости, грудном молоке. Среди источников инфекции гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы; в последние годы есть группы зараженные артицифиально и не относяциеся к выше перечисленным контингентам. Заражение возможно при гематрансфузиях. Дети в отличие от взрослых заражаются в быту и при переливании препаратов крови. В Элисте было внутрибольничное заражение (многократное пользование одним шприцем). Среди регистрируемых ВИЧ - инфицированых в странах СНГ до 50% дети. В РБ высок процент как источника наркоманов (Светлогорск). Гродненская область более спокойная, но сейчас об этом трудно говорить. Количество ВИЧ-инфицированных постоянно возрастает, при этом официальные цифры  это только “верхушка айсберга”.

Патогенез. Вирус ввиду тропности вызывает избирательную гибель Т-хелперов, что приводит к их уменьшению, поражению взаимоотношения Т-хелперов: Т-супрессоров. В итоге ослабляется функция Т-киллеров и моноцитов, нарушение функционарования В-лимфоцитов и как итог распростройства гуморального иммунитета. Дисфункция иммунной системы, а подчас и просто ее паралич приводит к увеличению количества иммунных комплексов, усиление онкогенеза, беспрепятственному развитию условно-патогенной флоры: герпес, Candida, микробактерии, легионеры, криптококки, аспергеллы, унтомегаловирусы, токсоплазмы, пневмоцисты, криптоспорадии и др. В настоящее время имеется довольно четкие данные о рассовых и генетических различиях устойчивости и, наоборот, чувствительности к ВИЧ. Там где имеется высокая заболеваемость уже ведутся гено- и фенотические исследования.

Кроме поражения иммунной системы ВИЧ  способен поражать и нервные клетки, вызывая тем самым различные неврологические расстройства. ВИЧ, проникая в организм соединяется с генетическим материалом, по этому человек не только поражается пожизненно, но и пожизненно становится источником инфекции.  Развитие ВИЧ-инфекции проявляется довольно выраженной стадийностью, растянутой в длительных временных границах: заражение, краткая острая стадия, затем длительный латентный период (фактическая инкубация), преСПИД и СПИД. Общее, полное развитие исхода может длиться несколько лет. Вы уже знакомились с развитием ВИЧ-инфекции у взрослых. Мы позволим себе остановится на течении этой патологии у детей. Беларусь не имеет большого опыта, однако число заболевших нарастает постоянно. По данным США, основная масса детей (72%) заболевших, заражаясь внутри утробно, во время родов и после них, контактируя с больной матерью. Почти все остальные случаи ВИЧ-инфекции у детей связаны с инфицированием через кровь или препараты крови, а также другие случаи артифициального заражения. СНГ дает информацию о значительности артифициального заражения.

1. Бессимптомная (латентная)фаза. В 50-90% случаев четко разделяются на два периода: серонегативность (2-6 месяцев) и серопозитивность (10-12 месяцев). Однако в ряде случаев (10-50%) возможная стадия первичных проявлений, которая возникает через 1 неделю, а иногда и через 3-4 месяца после заражения. Наиболее короткий срок бывает при заражении через кровь.

Вариантами этой фазы первичных  проявлений может быть:

• мононуклеозоподобный синдром (20-50%): лихорадка, увеличение печени, селезенки, АЛТ, бласттрансформирование клетки в крови;
• респираторный синдром: лихорадка, фарингит, тонзиллит, лимфоаденопатия, инстициальная пневмония, экзантемы;
• синдром острой тромбоцитопении: снижение тромбоцитов ниже 50.000 в 1 мкл или развитии геморрагических проявлений;
• диарейный синдром: чаще картина энтерита
• синдром поражения первичной системы: обочечный, энцефалопатический или полирадикулоневротический синдром.

Течение острой фазы 1-2,5 недели и заболевание  заканчивается фактическим “выздоровлением”, что успокаивает всех. Заболевание переходит в истинно скрытое течение. В целом латентный период скрытным может быть от 6 до 36 месяцев. Постепенно в сроки после истечения этого периода формируется стадия "преСПИДа". Чаще всего у детей она проявляется неясной,  нерасшифрованной генерализованной хронической лимфоаденопатией. В целом "преСПИДе" есть комплекс проявлений который заставляет обратить на себя внимание:

• лихорадка;
• немотивированная слабость;
• спонтанная подчас затягивающаяся длительная диарея;
• необъяснимое похудание.

Симптомокомплекс СПИДа отличается крайним разнообразием. Пестрота клинических проявлений тем, что СПИД это манифестация развивающихся вторичных инфекций и другой патологии вследствие тяжелых расстройств в иммунитете больного. И все же в детской практике приходится констатировать наличие следующей наиболее чаще встречающуюся патологию:

1. Герпес-инфекция (рецидивирующий афтозный стоматит, энцефалит, пневмония).
2. ЦМВ-инфекция (поражение глаз, пневмонии, гепатит и др.)
3. Протозойные болезни (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспаридии - пневмонии, энцефалиты, энтероколиты);
4. Грибковые инфекции (кандиды, криптококки, аспергелы - пневмонии, менингиты, септические состояния, энтериты).
5. Бактериальные инфекции (грамотрицательная флора, микобактерии, микоплазмы, хламидии, легионэллы и др.)
6. Различные локализации туберкулеза.
7. Наслоение распространенных инфекций (пневмококки, сальмонеллы, эшерихии, гемофильная палочка и т.д.). Отмечаются длительным течением и отсутствием эффекта в лечении.

В целом для раннего возраста характерна следующая симптоматология (подозрительная!)

• дистрофия;
• рецидивирующий афтозный стоматит;
• интерстицианальная пневмония;
• гепатоспленомегания;
• хроническая диарея;
• лимфоаденопатия;
• рецидивирующие менингиты;
• сепсис по типу хрониосептического состояния;
• черепно-лицевой дисморфизм (больше для врожденного варианта): микроцефалия, плосковыступающий лоб, запавший корень носа, выпирающий желобок верхней губы, поражение ЦНС и т.д.).

У детей старшего возраста:

• снижение аппетита (стойкое);
• длительная диарея;
• лихорадка, ознобы, потливость;
• потеря веса за короткий период свыше 10%;
• постоянный кашель;
• лимфоденопатия;
• различные поражения кожи и мягких тканей;
• прогрессирующие нервные поражения (нарушение интеллекта, гиперкинезы, судороги, тазовые расстройства, парезы и параличи).

Дифференциальный диагноз

I. Первичные иммунодефициты

недостаточность аденазиндезаминазы;

недостаточность пуриннуклеотитфосфорилазы  эритроцитов;

синдром Ди-Джоржи;

синдром Вискотта-Олдрича.

II. Врожденные инфекции

токсоплазмоз;

краснуха;

цитомегаловирусная инфекция;

герпетическая инфекция.

III. Приобрететные иммунодефициты

лечение иммуностатиками;

радио-ренгенотерапия;

цитотоксическая сывороточная терапия.

Лабораторная диагностика

I. Метод иммуноферментного анализа.

II. Радиоиммунный анализ. В случае положительного ответа на наличие антител необходимо повторить реакции с двумя пробами сыворотки и антител.

III. Окончательный вывод делается с применением принципа иммуноблотинга.

IV. Косвенное подтверждение состояния иммунодефицита определяется наличием увеличения JgM, JgG.

V. Косвенное подтверждение: истощение иммунных клеток - хелперов: снижение субкопуляции Т-хелперы и соотношения хелперы-супрессоры Т₄:Т₈ ниже 1,0 (норма 1,7-2,5); уменьшение Т-киллеров.

VI. Снижение продукции интерферона;

VII. Снижение реакции на митогенны: ФГА, Кон А, протеины А стафилококка и т.д.

Диагностика ВИЧ-инфекции не стоит  на месте. Вместе с тем диагностика  включает в себя расшифровку возбудителей, вызывающих различные вторичные  проявления. Это важно, так как  самостоятельно подобные заболевания  в большинстве своем не встречаются.

Классификация ВИЧ-инфекции

I. Стадия инкубации.

II. Стадия подвижных проявлений.

А) лихорадка

Б) бессимптомная

В) персистирующая

III. Стадия вторичных заболеваний:

А) потеря веса менее 10 кг, поверхностные  грибковые, вирусные, бактериальные, поражения кожи, слизистых: опоясывающий лишай, фарингиты, синуситы поверхностные и др.

Б) потеря веса более 10 кг, необъяснимая диарея, лихорадка более 1 месяца, волосатая  меткоплания, туберкулез легких, повторные  и стойкие бактериальные вирусные, грибковые и протозойные заболевания.

В) Генарализованные бактериальные, вирусные, грибковые и протозойно-паразитарные заболевания.

IV. Терминальная стадия (СПИД).

Лечение больных ВИЧ-инфекцией

I. Противовирусные препараты:

1. Азидотимидин

2. рибавирин (рибамидил)

3. фоскарнет

4. сурамин

5. ретровир

Побочные явления : нейротоксичность, супрессорное действие на костный мозг.

II. Делается попытка использовать растворимый белок рецепторов СД₄ (биотехнология США и Швейцарии). Имеются все теоретические предпосылки использования, но опыта пока нет.

III. Неспецифическая иммунотерапия

• гемотрасфузии;
• лейкомасса;
• иммуноглобулины;
• свежезамороженная плазма;
• интерфероны;
• реофероны;
• интерлейкин-2;
• инозеплекс.