Виниры в стоматологии

Виниры в стоматологии.

 

Консервативная  эстетическая терапия предлагает изготовление виниров из композиционных материалов или фарфора. Винир (veneer) — это тонкая адгезивная облицовка, покрывающая вестибулярную поверхность зубов с целью исправления их цвета и формы. 
 
Фарфоровые виниры были впервые описаны в стоматологической литературе в начале 80-х годов XX века (Simonsen, 1983). В более поздних исследованиях показано, что изготовление виниров из композиционных материалов с помощью прямой или непрямой техники реставрации также дает хорошие результаты (Meujering, 1997). При этом создание фарфоровых виниров требует больше времени на лабораторное изготовление и клинические этапы, что отражается на стоимости лечения.

 

Различают типы виниров в зависимости:

 
от функции: цветокорригирующие, формокорригирующие, сочетанные виниры;

 
от материала: акриловые, керамические, композитные (микронаполненные, макронаполненные, гибридные) виниры;

 
от метода изготовления: стандартные (гарнитуры), индивидуального изготовления, прямые (прямые упроченные), непрямые, комбинированные виниры;

 
от характера подготовки зубов под винир: с препарированием, без препарирования;

 
от размеров: полные, неполные (полувиниры);

 
от продолжительности  использования винира: временные, постоянные, длительного пользования;

 
от количества покрытых зубов: одиночные, системные (множественные) виниры.

Показания к изготовлению прямого винира

Перечень возможностей использования  винирных покрытий данной конструкции достаточно велик и подразделяется на три основные группы.

/ группа. Изменение цвета зубов: неудовлетворительное эстетическое состояние ранее наложенных пломб; депульпированные зубы с нарушением технологии эндодонтического вмешательства; травма зуба, сопровождающаяся кровоизлиянием; тетрациклиновые, миноциклиновые зубы; несовершенный амелогенез, дентиногенез; гипоплазия; флюороз; нарушение минерализации; множественные пигментированные трещины эмали на вестибулярной поверхности.

Методами выбора лечения  могут быть отбеливание и микроабразия. Однако необходимо помнить, что процедура отбеливания в некоторых случаях дает только временный успех.

// группа. Изменения в зубе вследствие деструктивных процессов: кариес зубов III, IV, V классов и их сочетание; эрозия, некроз эмали; клиновидные дефекты; патологическая вертикальная стираемость твердых тканей зуба, а также сочетание вертикальной и горизонтальной патологической стираемости; травма зуба.

Прямой полный винир может использоваться при значительных дефектах твердых тканей вестибулярной поверхности зуба, сопровождающихся субгингивальным разрушением, а также при проведении обширных реставраций зубных рядов.

/// группа. Изменение формы, положения зуба: аномалия формы (шиловидные зубы и др.); диастемы, тремы; нарушение пропорций зуба; положение зуба вне дуги; подвижность зубов при болезнях периодонта, травмах (изготовление полувинирной шины).

Противопоказания к изготовлению виниров.

 

Противопоказания в первую очередь связаны с плохим гигиеническим состоянием полости рта, снепереносимостью ингредиентов фотополимеров, а также со значительным снижением прочностных свойств тканей зуба (заболевания периодонта — гингивит, периодонтит; глубокое субгингивальное распространение кариеса — угроза фрактуры зуба; значительное разрушение и малая высота коронковой части зуба).

Противопоказания, связанные с общим состоянием: заболевания органов зрения (послеоперационные состояния по поводу катаракты, болезни сетчатки и др.); фотобиологические реакции (солнечная крапивница, эритропоэтическая порфирия); прием фоточувствительных препаратов; наличие стимулятора сердечного ритма.

Относительные противопоказания к изготовлению виниров: возможность устранить дефекты фронтальных зубов с помощью микроабразии или отбеливания; патология прикуса (глубокий прикус, снижающийся прикус); парафункция жевательной мускулатуры (бруксизм); вредные привычки (курение с мундштуком; перекусывание нити, лески; увлечение семечками и др.); изменения в периапикальных тканях.

Этапы изготовления прямого  полного винира

Проведение любой реставрации  должно начинаться с выяснения жалоб пациента, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, инструментального обследования зубов (зондирование, перкуссия, термодиагностика), оценки индексов состояния десны и налета. Далее используются физические методы исследования (электрические — ЭОД, рентгенологические), лабораторные и др.

Следующим шагом в изготовлении конструкции является этап планирования эстетической реставрации, который  подразумевает дальнейшее детальное  изучение следующих факторов:

1)      личностный тип (характер) пациента;

2)      пол, возраст;

3)      оценка формы лица, улыбки;

4)  положение верхней, нижней губы по отношению к зубным рядам;

5)      срединная линия лица;

6)      форма линии десневого края фронтальных групп зубов;

7)      положение, форма, индивидуальные особенности зуба, направление осей зубов, расположение контактных пунктов;

8)      измерение исходных параметров реставрируемых и интактных зубов;

9)   расчет прогнозируемых размеров реставраций с учетом принципа «золотого сечения»;

10)  демонстрация пациенту будущей реставрации на схеме, рисунке, фотографии или мониторе компьютера.

Сочетание винирных покрытий с осуществлением офисного или прописанного врачом домашнего отбеливания существенно влияет на план и последовательность выполнения стоматологических вмешательств. Когда отдельные зубы требуют реставрации, особенно с использованием композитных или керамических виниров, коронок, необходимо добиваться соответствия цвета конструкций естественной окраске зубов (через 2 недели после их отбеливания!). Рекомендуется вначале осветлить эмаль зубов, в том числе не нуждающихся в реставрации или коррекции их формы, а затем уже подбирать оттенки цветов изготавливаемых облицовок.

Этап планирования должен предусматривать разъяснение пациенту всех возможных вариантов реставраций, используемых материалов, их преимуществ и недостатков, технологических особенностей. После этого право выбрать ту или иную конструкцию остается за пациентом. Однако если желание пациента лежит за пределами технических возможностей, эстетических норм, то стоматолог как специалист не должен с ним соглашаться. Правильное решение позволит в будущем избежать ошибок, осложнений и жалоб со стороны больного.

 

 

 

Этапы изготовления винира требуют:

 

1. очистить поверхность зуба;
2. подобрать нужные оттенки пломбировочного материала;
3. провести препарирование зуба (при необходимости предварительно выполнить обезболивание);
4. обеспечить чистоту и сухость оперативного поля;
5. при наличии глубокой полости наложить базовый слой;
6. протравить поверхность эмали;
7. провести обработку обнаженного дентина;
8. использовать связующие агенты (адгезивы);
9. сформировать из композиционного материала винирное покрытие;

обработать поверхность  винира;

       10)покрыть зуб фторсодержащим препаратом.

 

Обработка зуба и  выбор оттенков.

 

Первый этап — очищение зуба от налета — является общим при использовании всех материалов и осуществляется механически с применением средств, не содержащих фтор. К ним можно отнести специальные пасты Klint, Proxyt, которые основательно и в то же время щадяще, без повреждения эмали, очищают зубы от налета и зубной бляшки. Паста наносится на специальную щеточку или стандартный полировочный диск (резиновый полир), вращающийся на небольших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Чтобы избежать нагревания, берется достаточное количество пасты. Слюна в данном случае удаляется слюноотсосом. После обработки зуб тщательно промывается струей воды.

Невыполнение данного  этапа приведет к быстрому образованию налета вокруг винира и пигментированной каймы.

Следующий этап — подбор нужного оттенка пломбировочного материала — проводится при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. Пациент находится только в положении сидя.

Зуб, равно как и эталон, при выборе цвета должен быть влажным, что сохраняет естественный вид того и другого. Различные материалы имеют свое количество оттенков, маркировка их отличается. Например, эмалевые цвета светополимера Charisma обозначаются буквенно-цифровыми индексами Аю, А20, ---Вю и т. д., а дентинные — буквой О (опак). У композита Arabesk 10 оттенков (А_ь Аг,...) — эмалевые, 1 — прозрачный для режущего края и 2 (В₂, СО — дентинные. Другие материалы имеют свою маркировку. Поэтому при подборе шприцев для работы необходимо пользоваться только эталонами данного композита.

Непрозрачными дентинными цветами  необходимо будет заполнить часть дефекта, соответствующую дентину, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции или просвечивания пигментированной ткани. Выбирать опаки следует, сравнивая эталоны с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки композита применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности винирной облицовки.

Особенности физиологических  и психологических механизмов зрительных восприятий требуют соблюдения целого ряда условий для обеспечения объективного подбора оттенков и цветов в процессе создания эстетической конструкции.

Наличие субъективности в  восприятии требует участия в  оценке качеств объекта обследования не менее трех наблюдателей и принятия во внимание не менее двух совпадающих мнений. Отсюда выбор оттенка цвета эмали как при отбеливании, так и при создании винирного покрытия производится врачом-стоматологом с обязательным участием ассистента и привлечением пациента.

Поскольку порог чувствительности анализатора зависит не только от таких факторов, как природа и  интенсивность раздражителя, но и от длительности воздействия, оценка окраски не может производиться вскользь, второпях.

Свойство взаимодействия различных ощущений обусловливает  необходимость учитывать окружающую обстановку: в рабочей комнате не должно быть посторонних звуков, тем более шумов, вспышек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения.

Исключить явление метамеризма (влияние природы и температуры источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку цвета при естественном, а затем уточнение при искусственном освещении.

Производить выбор оттенков цвета зуба необходимо при постоянном фоне, избегая резкого контраста цветов. Нельзя определять цвет на фоне коффердама.Поскольку эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%, некоторыми фирмами—изготовителями композиционных материалов выпускаются серые карты специальной формы с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи нейтральным, не создает резкого контраста оттенкам зуба.

С учетом индивидуальных особенностей оптических свойств зуба и влияния  на них окружающих факторов подбор оттенков производится при естественном освещении на фоне серого цвета специальных карт с вырезкой в центре для размещения в ней эталона и сравниваемого зуба. Поскольку отличаются по цвету даже отдельные участки эмали, дентина, эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу, проксимальным и режущему краям. Необходимо учитывать также цвет симметричного, рядом стоящего и антагонирующих зубов. Создаваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую позицию, не выделяясь в зубном ряду излишне белым колером.

В процессе работы могут использоваться от трех до восьми шприцев с композитом различного цвета. Например, при изготовлении винирного покрытия на центральный резец верхней челюсти потребуется два-три опаковых оттенка: для пришеечной области с желтизной, а для центральной — более светлый. Эмалевых тонов может понадобиться три и более: для пришеечного участка, основной площади винира и режущего края.

Выбор оттенков композиционного  материала во всех случаях предшествует препарированию зуба, что обеспечивает объективность выполнения данного этапа.

Оборудование  и инструменты для препарирования зуба.

 

Качественная подготовка зуба к изготовлению винирного покрытия или другой эстетической конструкции требует использования современного функционального стоматологического оборудования, соответствующего требованиям эргономики и эстетики производства.

Установка должна быть оснащена водовоздушным охлаждением, системой мгновенной промывки наконечников, фиброоптическим устройством, скелером. Контрольная панель вращается на 270° вокруг кресла, имеет блок управления на три наконечника и воздушно-водяной пистолет.

Оборудовано также место  ассистента. Плевательница включает аэровакуумную группу: пыле- и слюноотсос, встроенную систему чистой воды. Осветительный прибор—рефлектор, создающий однородно освещенное поле с четкими границами.