Внезапная смерть

                  СОДЕРЖАНИЕ

1.Введение

 

2. Внезапная смерть

 

3. Причины

 

4. Патогенез

 

5. Клиническая картина

6. Диагностика

7. Лечение

8.Заключение 

9. Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Внезапная смерть занимает основное место в структуре смерти от сердечно-

сосудистых заболеваний. У абсолютного большинства внезапно  умерших

причиной смерти явилась ишемическая болезнь сердца  (ИБС),  обусловленная, как правило, развитием атеросклероза коронарных артерий.  Поэтому многое вопросы, относящиеся к проблеме внезапной  смерти,  особенно  вопросы  ее первичной профилактики,  должны рассматриваться в связи с профилактикой атеросклероза вообще.  Но несмотря на общность  основного процесса  в коронарных артериях,механизм развития инфаркта миокарда, стенокардии и внезапной смерти как проявлений ИБС имеет свои особенности. Нередко внезапная смерть становится первым и последним проявлением этого заболевания. Следовательно, неправомерно  говорить о единой сущности столь различных проявлений пусть и одного заболевания,  тем более что внезапная смерть,  хотя и редко,  регистрируется и при поражениях сердца другого генеза. Термин «внезапная  смерть» используется в литературе более 250 лет, но до настоящего времени нет его единого определения.  Под внезапной  смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть,  наступившая в течении нескольких минут,  1  часа или 6  часов и даже 24 часа с момента постоянных симптомов заболевания, закончившегося летально.(Громов Л.И.,  Савина Е.А.,Вихерт А.М.,  Куллер Л).  Однако использование фактора времени как основного критерия не обеспечивает достаточно большой  однородности данной  группы умерших.При  таком подходе в группу внезапно умерших включают больных,смерть  которых наступает хоть и в ранних сроках заболевания,  но на фоне кардиогенного шока, отека легких, разрыва сердца. Известны определения включающие также и характеристику заболевания в момент наступления смерти. В 1964 году группой экспертов ВОЗ впервые было  рекомендовано унифицированное определение внезапной смерти,  согласно которому ненасильственная смерть здорового или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течении 6 часов,  относится к внезапной. Спустя несколько лет  было  предложено считать внезапной смертью естественную смерть, наступившую неожиданно в пределах  24  часов  от начала острых симптомов.

 

 

 

 

 

 

Внезапная смерть - естественная (ненасильственная) смерть, наступившая неожиданно в пределах 6 часов (по некоторым данным - 24 часа) от начала острых симптомов.

Клиническая смерть – это обратимое состояние, продолжающееся с момента прекращения витальных функций (кровообращения, дыхания) до наступления необратимых изменений в коре большого мозга. Это тот период, когда сохраняется жизнеспособность нейронов головного мозга в условиях аноксии. Поэтому определяющим критерием успешности сердечно-легочной реанимации является восстановление полноценной функции мозга.

Длительность периода  клинической смерти зависит от температуры  тела пострадавшего: при ее повышении  он сокращается до 1–2 минут за счет увеличения потребления кислорода  тканями вследствие преобладания процессов  диссоциации оксигемоглобина над  его образованием; при понижении (в условиях гипотермии) — удлиняется до 12 минут за счет снижения потребления  кислорода тканями. В исключительных случаях (утопление в ледяной  воде) время клинической смерти может  составлять 30–60 минут и более.

В условиях нормотермии период клинической смерти составляет 3–5 минут, выступая лимитирующим фактором реанимации: если сердечно-легочная реанимация начата в течение 5 минут с момента остановки кровообращения и закончилась восстановлением самостоятельного кровообращения и дыхания, имеются все шансы на восстановление полноценного мышления без неврологического дефицита.

Социальная смерть — частично обратимое состояние, характеризующееся невосстановимой потерей функций коры большого мозга (декортикация) при сохранении вегетативных функций (синоним: вегетативное состояние).

Биологическая смерть характеризуется необратимым состоянием жизненно важных органов, когда оживление организма как целостной системы невозможно.

С развитием реаниматологии как науки и раздела медицины возникло понятие «смерть мозга» – полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), инфузионной и медикаментозной терапии. В современном понимании смерть мозга рассматривается как юридический эквивалент смерти человека.  

 

 

 

Причины

В подавляющем числе случаев  причиной внезапной смерти является ИБС (острая коронарная недостаточность  или инфаркт миокарда), осложненная  электрической нестабильностью. Реже встречаются такие причины, как  острый миокардит, острая дистрофия  миокарда (в частности, алкогольной  этиологии), ТЭЛА, закрытая травма сердца, электротравма, пороки сердца. Внезапная смерть встречается при неврологических заболеваниях, а также при выполнении хирургических и др. вмешательств (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца, ангиография, бронхоскопия и др.). Известны случаи внезапной смерти при применении некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, новокаинамида, бета-блокаторов, атропина и др.).

Факторы риска внезапной  смерти:

- впервые возникшая стенокардия  Принцметала

- острейшая стадия инфаркта  миокарда (70% случаев фибрилляции  желудочков падают на первые 6 часов заболевания с пиком  в первые 30 мин.)

- нарушения ритма: ригидный  синусовый ритм (интервалы Р-Р меньше 0,05 с.)

- частые (более 6 в минуту), групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы

- удлинение интервала  QT с ранними экстрасистолами типа R/T и эпизодами полиморфной желудочковой  тахикардии

- желудочковая тахикардия, особенно исходящая из левого  желудочка, альтернирующая и двунаправленная

- синдром WPW с пароксизмами  трепетания и фибрилляции предсердий  большой частоты с аберрантными  комплексами QRS

- синусовая брадикардия

- атриовентрикулярные блокады

- поражение межжелудочковой  перегородки (особенно в сочетании  с поражением передней стенки  левого желудочка)

- введение сердечных гликозидов  в острейшей фазе инфаркта  миокарда, тромболитиков (реперфузионный синдром)

- алкогольное опьянение,  эпизоды кратковременной потери  сознания. 

 

 

 

Механизмы возникновения  и развития (Патогенез)

Наиболее частым механизмом внезапной смерти является фибрилляция (трепетание) желудочков, значительно  реже - асистолия и электромеханическая  диссоциация (последние встречаются  при шоке, сердечной недостаточности  и АВ-блокаде). Анализ данных длительного мониторирования ЭКГ, проводимого в момент наступления внезапной остановки кровообращения, подтверждает, что в 80-90% случаев механизмом последней является фибрилляция желудочков сердца, которой часто предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, переходящей в трепетание желудочков. Таким образом, было показано, что наиболее частой причиной развития внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков сердца.

Прекращение кровообращение вызывает быструю смерть вследствие анорексии головного мозга, если циркуляция крови и дыхание не восстановлены в течение трех, максимум пяти минут. Более длительный перерыв в кровоснабжении мозга ведет к необратимым изменениям в нем, что предрешает неблагоприятный прогноз даже в случае восстановления сердечной деятельности в более поздний период.

В патогенезе ВКС имеют  значение, как мы уже говорили, стрессовые ситуации, чрезмерное возбуждение симпатоадреналовой системы, гипоксия и (или) ишемия миокарда, активация СРО, нарушения в системе  сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с развитием микроциркуляторного блока, увеличением работы сердца, повышением потребности миокарда в кислороде и, как следствие, развитие электрической нестабильности миокарда. 

 

 

 

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Предупредительная симптоматология:

— выраженный болевой синдром;

— тахикардия или брадикардия, сопровождающаяся гемодинамическими

расстройствами;

— расстройства дыхания;

— внезапное снижение АД;

— быстрое увеличение синюшности кожного

К клиническим признакам  внезапной остановки сердца относятся:

- потеря сознания;

- отсутствие пульса на  крупных артериях (сонных и бедренных);

- отсутствие тонов сердца;

- остановка дыхания или  появление дыхания агонального типа;

- расширение зрачков,  отсутствие их реакции на свет;

- изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком). 

Диагностика

Для диагностики внезапной  остановки сердца достаточно констатации  указанных выше четырех признаков. Спасти больного может только немедленная  диагностика и экстренная медицинская  помощь. При любом случае внезапной  потери сознания рекомендуется следующая  схема проведения неотложных мер:

- больного кладут на  спину без подушки на жестком  основании;

- проверяют наличие пульса  на сонной или бедренной артерии;

- при обнаружении остановки  сердца немедленно приступают  к наружному массажу сердца  и искусственному дыханию. 

 

 

 

 

 

 

Лечение

Неотложная помощь

Сердечно-легочную реанимацию начинают при наличии признаков  клинической смерти.

1. Основные признаки:

– отсутствие пульса на сонной артерии;

– отсутствие дыхания;

– расширение зрачков, не реагирующих  на свет.

2. Дополнительные признаки:

– отсутствие сознания;

– бледность (землисто-серый  цвет), цианоз или мраморность кожи;

– атония, адинамия, арефлексия.

Согласно последним рекомендациям  Американской кардиологической ассоциации и Европейского совета по реанимации (2005), при внезапной остановке  кровообращения проводится комплекс сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР), разработанный  П. Сафаром, который состоит из 3 последовательных стадий.

Решающее значение, исходя из вышеизложенного, приобретает оказание неотложной помощи на месте происшествия. Ее методами должны владеть не только медики, но и лица, которые ввиду  своей профессии раньше всех оказываются  возле пострадавшего (работники  правопорядка, водители транспорта и  др.).

Начальная стадия СЛЦР –  это мероприятия по элементарному  поддержанию жизни, главной целью  которых является экстренная оксигенация. Она проводится в три последовательных этапа:

• контроль и восстановление проходимости дыхательных путей;

• искусственное поддержание  дыхания;

• искусственное поддержание  кровообращения.

Для восстановления проходимости дыхательных путей используется тройной прием П. Сафара, включающий запрокидывание головы, открывание рта и выдвигание нижней челюсти вперед.

Первое, что необходимо предпринять, — это убедиться в отсутствии у пострадавшего сознания: окликнуть  его, громко спросить: «Что случилось?», сказать: «Откройте глаза!», похлопать  по щекам, осторожно потрясти за плечи.

Основной проблемой, которая  возникает у лиц без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортанно-глоточной области вследствие мышечной атонии. Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (подбородок к груди) обтурация дыхательных путей наступает практически в 100% случаев.

Поэтому после того, как  установлено, что пострадавший без  сознания, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

При проведении манипуляций  на дыхательных путях нужно помнить  о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая вероятность  такой травмы может наблюдаться  при:

• автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине);

• падении с высоты (в том числе у ныряльщиков).

Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и  поворачивать голову в стороны. В  этих случаях необходимо произвести ее умеренное вытяжение на себя с  последующим удержанием головы, шеи  и груди в одной плоскости, исключая при выполнении тройного приема переразгибания шеи, с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи «воротников».

ИВЛ осуществляется методом  «изо рта в рот».

После проведения тройного приема на дыхательных путях одну руку располагают на лбу пострадавшего, обеспечивая запрокидывание головы. Зажав пальцами нос оживляемого и плотно прижав свои губы вокруг его рта, необходимо вдуть воздух, следя за экскурсией грудной клетки пациента (рис. 3а). При ее поднятии необходимо отпустить рот пострадавшего, давая ему возможность сделать полный пассивный выдох. Дыхательный объем должен составлять 500–600 мл (6–7 мл/кг), частота дыхания – 10 в минуту в целях недопущения гипервентиляции.