Внутрибольничные инфекции: понятие, распространенность, пути и факторы передачи, факторы риска, система профилактики

Если среди населения  носители S. aureus среди населения, в среднем, составляют 20-40%, то среди персонала хирургических отделений – от 40 до 85,7%.

3. Рост числа контингентов  риска возникновения ВБИ, что  во-многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия.

Среди госпитализированных  и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля:

• пожилых пациентов;
• детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма;
• недоношенных детей;
• больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями;
• неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов.

В качестве наиболее значимых причин развития иммунодефицитных состояний выделяют: сложные и продолжительные операции, применение иммуносупрессивных лечебных препаратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительное и массивное применение антибиотиков и антисептиков, заболевания, ведущие к нарушению иммунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, сахарный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилой возраст.

4. Активизация искусственных  (артифициальных) механизмов передачи  ВБИ, что вязано с усложнением  медицинской техники, прогрессирующим  увеличением числа инвазивных  процедур с применением узкоспециализированных  приборов и оборудования. При этом, по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными.

Наиболее опасные с  точки зрения передачи ВБИ следующие  манипуляции:

• диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, л/узлов), биопсии органов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) – особенно при наличии на слизистых эрозий и язв;
• лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от п/кожных до в/костных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологичексие лечебные процедуры.

5. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту “чистых” и “грязных” потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ.

6. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основное значение имеют:

• недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными препаратами;
• недостаточный набор и площади помещений;
• нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;
• аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении.

7. Дефицит медицинских  кадров и неудовлетворительная  подготовка персонала ЛПУ по вопросам профилактики ВБИ.

8. Невыполнение персоналом  лечебных учреждений правил госпитальной  и личной гигиены и нарушения  регламентов санитарно-противоэпидемического режима.

Система мероприятий  по профилактике ВБИ.

I. Неспецифическая профилактика

1. Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

• изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;
• соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых” и “грязных” потоков;
• рациональное размещение отделений по этажам;
• правильное зонирование территории.

2. Санитарно-технические  мероприятия:

• эффективная искусственная и естественная вентиляция;
• создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;
• правильная воздухоподача;
• кондиционирование, применение ламинарных установок;
• создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;
• соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

• эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;
• контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;
• введение службы госпитальных эпидемиологов;
• лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;
• выявление бактерионосителей среди больных и персонала;
• соблюдение норм размещения больных;
• осмотр и допуск персонала к работе;
• рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего – антибиотиков;
• обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;
• санитарно-просветительная работа среди больных.

4. Дезинфекционно-стерилизационные  мероприятия:

• применение химических дезинфектантов;
• применение физических методов дезинфекции;
• предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;
• ультрафиолетовое бактерицидное облучение;
• камерная дезинфекция;
• паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;
• проведение дезинсекции и дератизации.

II. Специфическая профилактика

1. Плановая активная  и пассивная иммунизация.

2. Экстренная пассивная  иммунизация.

Родовспомогательные стационары

По данным выборочных исследований реальная пораженность ВБИ  в акушерских стационаров достигает 5-18% новорожденных и от 6 до 8% родильниц.

В этиологической структуре  преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция  к росту значимости различных  грамотрицательных бактерий. Именно грамотрицательными бактериями, как правило, обусловлены вспышки внутрибольничных инфекций в родильных отделениях. Также, возрастает значение St. epidermidis.

Подразделением “риска”  является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.

Наиболее часто в  родовспомогательных отделениях возникают  ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.

Для ВБИ новорожденных  характерно многообразие клинических  проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).

Основными источниками  стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди  медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями – больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже – среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов St. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).

Интранатально новорожденные  могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.

В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.

Группами “риска” развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск – у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.

Педиатрические  соматические стационары

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос  и внутрибольничное распространение  инфекций дыхательных путей, для  профилактики которых вакцины или отсутствуют или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).

Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже – ухаживающие лица. Больным, как  первичным источникам, принадлежит  основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделений.

Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммунодефицитного  состояния, также представляют угрозу в качестве источника инфекции.

Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).

В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций  активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.

Особенности организации профилактики ВБИ:

• планирование отделений по типу боксированных для детей раннего возраста и размещение детей более старшего возраста в одно- двухместных палатах;
• организация надежной системы приточно-вытяжной вентиляции;
• организация качественной работы приемного отделения с целью недопущения совместной госпитализации детей с соматической патологией и детей с очагами инфекций;
• соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;
• придание статуса инфекционных отделениям для детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии и пульмонологии.

Хирургические стационары

Общехирургические отделения  следует рассматривать как подразделения  повышенного “риска” возникновения  ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

• наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;
• среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким;
• в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;
• до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;
• при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.