Восстановление голоса при парезах и параличах гортани

ВОССТАНОВЛЕНИЕ  ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ  ГОРТАНИ

Для восстановления голоса:

1. выбираются такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные механизмы.

2.тренировки должны максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на парализованной стороне хотя бы частично восстановить двигательную функцию голосовой складки.

3. необходима также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Осуществление этой задачи вызовет смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и сближения ее с неподвижной половиной гортани.

В этом случае при организованном дыхании и даже частичном колебании  пораженной голосовой складки голос  восстановится или значительно  улучшится.

Тренировки для активизации  двигательной функции гортани сочетаются с нормализацией дыхания, поскольку  они физиологически связаны и  взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно, втягивая и выдувая воздух на одной ноте.

 Физически здоровые  обучающиеся начинают тренировки  с 45—60 секунд за прием, постепенно  увеличивая нагрузку в течение  двух недель до 2 минут. Первую  неделю упражнение выполняют  8—10 раз в день по 45—60 секунд. В дальнейшем число тренировок  может быть доведено до 15 раз  по 2 минуты за прием. Если дутье  вызывает головокружение, то продолжительность  упражнения сокращается до 15—20 секунд.

Продолжительность каждого  вдоха и выдоха через губную гармошку в начале занятия значительно  укорочена далее тогда, когда  упражнение совершенно не затрудняет пациента. Плавность, полнота вдоха  и длительность выдоха достигаются  постепенно по мере тренировок. «Дутью в губную гармошку» отводится  значительная роль в функциональных тренировках голосового аппарата. Оно  удлиняет выдох, необходимый для  правильного голосоведения, а равномерные  движения вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струи массируют гортань. Этим приемом достигается увеличение подвижности здоровой половины гортани  и некоторая активизация парализованной, т. е. под действием воздушной  струи происходит стимуляция мышц гортани, участвующих в фонации.

Одновременно с «дутьем  в губную гармошку» предлагается комплекс дыхательных упражнений, которые  тренируют направленный удлиненный выдох.

Комплекс А. Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:

1) вдох и выдох через  нос (вдох быстрый, не очень  глубокий, выдох продолжительный);

2) вдох через нос,  выдох через рот;

3) вдох через рот,  выдох через нос;

4) вдох и выдох через  одну половину носа, затем через  другую (попеременно);

5) вдох через одну  половину носа, выдох через другую (попеременно);

6) вдох через нос,  замедленный выдох через нос  с усилением в конце;

7) вдох через нос,  выдох через неплотно сжатые  губы;

8) вдох через нос,  выдох через нос толчками (кратковременно  задерживая дыхание, выталкивать  воздух маленькими порциями).

Через 7—10 дней от начала дыхательных упражнений добавляются  упражнения для активизации мускулатуры  шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Такой интервал лучше соблюдать, чтобы на раннем этапе восстановления на перегружать занятий упражнениями. Последовательное включение тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть ранее предложенными заданиями.

Комплекс Б. Упражнения выполняются сидя:

1) исходное положение  — руки в замок на затылке.  Отклонение головы назад с  легким сопротивлением рук;

2) исходное положение  — сжатые в кулак кисти упираются  в подбородок. Наклоны головы  вперед с легким сопротивлением  рук;

3) исходное положение  — ладони рук прикрывают уши.  Наклоны головы в стороны к  плечам с сопротивлением рук;

4) движение нижней челюсти  вниз, в стороны, вперед. Сжимание  челюстей;

5) надувание щек;

6) доставание кончиком  языка мягкого нёба;

7) поднятие мягкого  нёба при зевке.

Оба комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать  для самостоятельных тренировок 6 раз в течение дня по 4—5 раз  каждое упражнение.

На данном этапе логопедические упражнения желательно сочетать со специальными занятиями для установления диафрагмального  типа дыхания в кабинете лечебной физкультуры. Упражнения второго этапа  подготавливают голосовой аппарат  к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель, ощущение инородного тела в горле, значительно  удлиняется выдох и появляются слабые колебательные движения края парализованной голосовой складки. После этого  можно переходить к следующему этапу  работы — голосовым упражнениям  для тренировки кинестезии и координации  голосового аппарата. Дыхательные упражнения и «дутье в губную гармошку» рекомендуется  продолжать до завершения коррекционного обучения.

Голосовые упражнения строятся с учетом воздействия различных  звуков на сам механизм голосообразования. Звонкие согласные и гласные  звуки влияют на функцию голосового аппарата посредством импеданса. В  момент фонации при формировании различных звуков в надставной трубе  возникает различное противодавление  за счет меняющихся объемов полостей и сужений в рото-глоточном канале. Устанавливается взаимосвязная система колебаний резонаторов и голосовых складок. Поскольку этот акустический механизм зависит от индивидуального анатомического строения артикуляционного и голосового аппарата, а также способа образования звуков, одни звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. Вместе с тем путем тренировок его можно «подобрать» для каждого голосового аппарата таким образом, что при малых затратах мышечной энергии можно добиться хорошего акустического эффекта. В этом и состоит постановка голоса.

Начинается коррекция  голоса с произнесения звука м. Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологической основой для установления правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук довольно большого импеданса.

Упражнение 1. Предлагается произносить звук м кратко при спокойном положении гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое нёбо и вызвал большую резонацию вышележащих полостей. Постепенно, по мере тренировок, длительность фонации увеличивается и голос становится более ясным, звучным. Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, переходят к произнесению открытых слогов.

Упражнение 2. После длительного произнесения звука м, слитно с ним произносятся кратко все гласные звуки при резком опускании нижней челюсти: ма, мо, му, мэ, мы. Упражнения проводят со всеми звонкими согласными звуками.

Дальнейшее закрепление  кинестезии голосоведения происходит при произнесении пар слогов с  ударением на втором слоге.

Упражнение 3. Произнести слоги:

ма-ма на-на

ма-мо на-но

ма-му на-ну и т. д. и сочетания слов с перемещающимися ударениями.

Упражнение 4. Произнести:

мама-мама-мамама;

нана-нана-нанана и т. д.

По достижении громкого полноценного звучания различных слоговых сочетаний переходят к упражнению 5.

Упражнение 5. Тренировка сочетаний гласных звуков с j.

Звук произносится с  незначительным шумом, голосовые складки  колеблются. Большой импеданс j и звучание гласных на твердой атаке оказывают активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. Гласный звук должен звучать коротко, твердо, а j — длительно: аи... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей...

В дальнейшем после получения  звучного голоса и закрепления кинестезии необходима координация дыхания  и голосообразования. Для этой цели используется произнесение гласных  звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе.

Упражнение 6. Произнести гласные звуки и их сочетания: а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т. д.

Сначала сочетания произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий можно считать  законченным, если упражнения выполняются  легко, без напряжения, нет жалоб  на голосовую утомляемость, а голос  достаточно громкий и звучный.

По завершении работы над  звуковыми и слоговыми упражнениями начинается этап автоматизации восстановленного голоса. Для этого подбираются  слова, начинающиеся с прямых ударных  слогов — ма, мо, му, мэ, мы. При произнесении слов типа манка, море, муха, мыло легко включается верхний резонатор и закрепляются наилучшие условия голосоведения. Далее приступают к фразовой речи и чтению стихотворений и прозы. На завершающем этапе речевой материал подбирается не по фонетическому принципу, а с учетом возраста и интересов обучающихся.

Одновременно с работой  над речевым материалом выполняются  вокальные упражнения. Они позволяют  закрепить восстановленную голосовую  функцию в более короткие сроки, расширяют диапазон и увеличивают  звучность голоса, вокальные упражнения проводятся в диапазоне одной, полутора октав, малой или первой в зависимости  от высоты восстановленного голоса. Пропеваются гаммы, трезвучия, затем короткие мелодии без резких тональных переходов.

Восстановленным можно  считать громкий звучный голос  при организованном речевом дыхании  и отсутствии жалоб на утомляемость и различные неприятные ощущения в горле. При оториноларингологическом обследовании отмечается смыкание голосовых  складок за счет компенсации здоровой половины гортани и появление  колебаний голосовой складки  на пораженной стороне. Глоттография выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами.

Продолжительность коррекционно-логопедической работы 2—4 месяца, в зависимости  от тяжести нарушения и времени  начала занятий. К восстановлению голоса необходимо приступать в ранние сроки  с момента заболевания. Своевременно начатые тренировки голосового аппарата при соблюдении этапов занятий и  строгой дозировке нагрузок активнее мобилизуют компенсаторные возможности  организма, предупреждают образование  патологического навыка головедения и развитие невротических реакций.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ  ЛАРИНГИТАХ

Лица, страдающие хроническими ларингитами, являются трудным контингентом для восстановления голоса. Хроническое  течение ларингита с обострениями процесса требует медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Стихание воспалительных явлений обычно сопровождается улучшением голоса, что  исключает потребность его постановки. Оториноларингологи направляют больных для фонопедии, когда изменения голоса уже весьма значительные, стойкие. Вторая причина — недостаточно серьезное отношение к своему заболеванию. Если парезы и параличи гортани настораживают людей, угнетают их, то хронические ларингиты не вызывают у них опасений. Страдающие хроническими ларингитами должны направляться на фонопедию независимо от степени голосовой недостаточности. Правильная постановка голоса снимает напряжение голосового аппарата, улучшает лимфо- и кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное дыхание. А при изменениях нервно-мышечного аппарата гортани постановка голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. В начальных же стадиях заболевания логопедические занятие являются профилактической мерой, предупреждающей нарушение тонуса голосовых складок.

Логопедическая работа при  хронических ларингитах начинается с разъяснительной беседы. Следует  объяснить, что при несоблюдении гигиенических мер, при нарушении  регулярности лечения и постановки голоса хронический процесс угрожает утяжелением. В период занятий желательно соблюдать охранительный голосовой  режим: уменьшить голосовую нагрузку, не форсировать голос и избегать эмоционального перенапряжения. Не следует  говорить шепотом, так как при  этом возникает большое напряжение мышц голосового аппарата.

Занятия начинаются с работы над дыханием. Одна из первоочередных задач — выработка дыхательной  опоры, сознательного замедления выдоха. Особенностью дыхательной опоры  является то, что при этом принимают  участие одновременно и вдыхательные и выдыхательные мышцы, являющиеся антагонистами. Дозированное напряжение и тех и других мышц обеспечивает правильную опору и не приводит к  повреждению голосового аппарата. Дыхательная  опора считается неправильной, если это состояние сопровождается ощущением  перенапряжения мышц. Форсированное  дыхание вызывает прилив крови голосовому аппарату, его утомление, а недобор  дыхание ведет к ослаблению мышечного  аппарата, снижению качества голоса. Все  обучающиеся до начала фонопедии направляются в кабинет лечебной физкультуры. Организация фонационного дыхания, нахождение опоры осуществляются на логопедических занятиях. Начинаются они с выполнения диафрагмального дыхания лежа, выдох озвучивается. Предлагается лечь на кушетку, расслабиться, положить одну руку на грудь, другую на живот для контроля за движением мышц. На вдох передняя стенка живота поднимается, грудная клетка максимально неподвижна. Выдох замедленный с произнесением глухих согласных звуков с, ш для лиц, имеющих грубое нарушение голоса. Передняя стенка живота постепенно втягивается. При постановке голоса без выраженной дисфонии рекомендуется произносить на выдохе звонкий двугубный в. После того как обучающийся усвоит это упражнение в положении лежа, его следует выполнять сидя и стоя. Такие тренировки проводятся в дальнейшем самостоятельно не менее 2 раз в день продолжительностью 1—2 минуты. Если позволяют условия, количество тренировок доводится до 5—6 раз в день.