Врожденная краснуха

 

Врожденная краснуха

 

Краснуха, известная более 200 лет, многие десятилетия считалась легким заболеванием детей. Отношение к этому заболеванию  резко изменилось с тех пор, как  в 1941 году австралийский офтальмолог  Н. Грегг впервые установил этиологическую связь между краснухой у женщин на ранних сроках беременности и множественными пороками развития (врожденные катаракты, пороки сердца, глухота - классическая триада Грегга) у детей, родившихся от этих матерей. Сообщение Н. Грегга положило начало исследованиям тератогенной роли краснухи в патологии человека и поискам возбудителя этой инфекции.

 

Этиопатогенез. Вирус краснухи был  выделен в 1962 году одновременно двумя  группами американских исследователей: Т. Веллер, Ф. Нева (Бостон) и П. Паркман, Е. Бушер, М. Артемстейн (Вашингтон).  Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Togaviridae, является вирусом - Rubivirus, плеоморфные частицы вируса диаметром около 60 нм включают нуклеокапсид и окружающую его липидную оболочку с гликопротеинами. Геном вируса содержит однонитчатую РНК линейной формы, состоящую из 10000 нуклеотидов. На суперкапсиде

присутствуют молекулы гликопротеида  Е1, который обладает гемагглютинирующими  свойствами и Е2, который играет важную роль при 

проникновении вируса в клетку.          Известен всего один серовар вируса. В пораженных клетках отмечено цитопатическое действие вируса (ЦПД), дегенерация и появление гигантских многоядерных клеток.

Ингибиторы синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (5-фтордезоксиуридин, 5-бромдезоксиуридин) не влияют на его размножение.  
Вирус нестоек во внешней среде, термолабилен. Быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей (полная потеря инфекционности достигается за 40 секунд), изменений pH в кислую (ниже 6,6) и щелочную (выше 8,1) сторону, при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов. Хорошо переносит замораживание. Эфир, ацетон, хлороформ  инактивируют вирус за 10 минут. С цитопатическим воздействием вируса на делящиеся клетки плода и клетки сосудов плаценты связано тератогенное действие и патология плода у инфицированной женщины.

Инфицирование беременной женщины  краснухой ведет к инфицированию  плаценты и плода. У половины инфицированных беременных женщин заболевание протекает  в инаппарантной форме.  Краснушная инфекция нередко развивается у женщин, имеющих специфические антитела как после перенесенного заболевания, т.е. в результате вакцинации. При этом, как правило, клинические проявления заболевания у женщины не развиваются, факт реинфекции устанавливают по обнаружению антител класса Ig M или по нарастанию титра Ig G – антител, однако инфицирование плода вполне возможно. В качестве причины повторной инфекции постулируется снижение иммунитета, иммунные дефекты у матери, в т.ч. вследствие аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка.

Инфицирование плода может ограничиться только инфекционным процессом, но часто  приводит к возникновению пороков развития.  Наблюдение за детьми (в течение 2-5 лет), родившимися здоровыми от матерей инфицированных в первый триместр беременности, показали, что 85% из них впоследствии имели патологию различного характера (отставание в умственном развитии, глухота и т.д.). Внутриутробное инфицирование нередко приводит к спонтанным абортам и мертворождению (до 40% при заражении в первые 8 недель беременности).

Врожденная краснуха отличается патогенетическими  особенностями. Вирус попадает в  плод через кровоток матери и инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий  кровеносных сосудов плаценты, откуда в виде эмболов заносится в  кровоток плода, заражая клетки зародыша.

Патологический процесс протекает, как правило, в виде хронической  инфекции, что связано с дефектом интерферонообразования и неполноценностью клеточного иммунитета у детей в  периоде внутриутробного развития. В качестве возможных механизмов формирования врожденных аномалий предполагается прямое цитодеструктивное действие вируса, ингибиция роста клеток и ишемия тканей плода, связанная с поражением сосудов плаценты. Цитодеструктивное действие вируса краснухи проявляется лишь в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха.  Имеющиеся патологические проявления связывают в основном с подавлением митотической активности клеток и с замедлением роста клеточных популяций. Нарушение роста клеток объясняется либо прямым действием размножающегося вируса, либо поражением генетического аппарата клеток.

Наивысший риск пороков развития наблюдается  при инфицировании плода 3-12 недель гестации (для мозга 3-4 неделя, для  глаз, сердца – 4-7-я, органов слуха  – 7-13-я). Риск пороков снижается на 13-20 неделях. После 20-ой недели гестации риск пороков развития уменьшается резко,  но инфекция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания, чаще всего с поражением нервной системы и органов чувств.

 

Срок беременности, нед.	Риск инфицирования плода, %
Менее 11	90
11-12	30
13-14	20
15-16	10
Более 16	5

 

 

 

Хроническая инфекция плода развивается, несмотря на то, что виремия сопровождается трансплацентарным переходом материнских Ig G – антител и выработкой плодом антител класса IgM, а затем и Ig G. При неспособности антител очистить организм от вируса и при постоянной стимуляции вирусом иммунной системы создаются условия для развития в последующем иммунопатологических процессов. С этим связывают наличие поздних осложнений врожденной краснухи, таких как тиреоидит, панэнцефалит.

 

Клиническая картина.

 

Синдром врожденной краснухи характеризуется  широким диапазоном проявлений.       Врожденная краснуха может проявиться в поражении почти любого органа, однако наиболее характерна определенная триада  (классическая триада Грега)- катаракта,  глухота (дегенерация улитки) и врожденные пороки  сердца.  У 50-70% детей с симптомами заболевания отмечается низкий вес при рождении, гепатоспленомегалия, тромбоцитопеническая пурпура или петехии, катаракта, глухота, менигоэнцефалиты, также врожденные пороки сердца. Среди последних чаще фиксируются незаращение Боталлова протока, стеноз легочной артерии или ее протока, транспозиция сосудов. В 15-25% встречаются желтуха,  микрофтальм, пневмония, изменения костей (линейные участки просветления и повышения плотности трубчатых костей и продольной оси метафизов). К обычным стойким проявлениям относятся также ретинопатия, помутнение роговицы, глаукома, различные степени глухоты, уменьшение окружности головы. Иногда развивается гемолитическая анемия, гипогаммаглобулинемия, лейкопения, миокардит, интерстициальные процессы в легком, редко -  кальцинированные очаги в мозгу.

При поражении центральной нервной  системы часто наблюдаются нарушения  сознания, сонливость, раздражительность, признаки повышения внутричерепного давления. Судороги могут продолжаться и за пределами периода новорожденности. Они, как и увеличение белка в ликворе имеют неблагоприятное прогностическое значение. И у детей с симптомами врожденной краснухи, и у большинства детей, не имевших симптомы, в дальнейшем наблюдается отставание в развитии, и выявляются те или иные поражения – снижение слуха (у 87%), отставание в умственном  развитии (39%), катаракта или глаукома (34%), реже развиваются иммунопатологические заболевания.

В тех случаях, когда произошло  внутриутробное инфицирование;  у  зараженного плода на 16-24 неделях  развития начинают вырабатываться вирусспецифические Ig M, которые могут персистировать в течение длительного времени  после рождения (до года, а в отдельных случаях и дольше). Наряду с этим, у ребенка с врожденной краснухой в течение первого года жизни начинают продуцироваться специфические Ig G. Установлено, что при врожденной краснухе могут возникать такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет и тиреоидит.

Для врожденной краснухи характерна хроническая форма инфекции, сопровождающаяся длительной персистенцией вируса. Вирусология внутриутробной краснухи характеризуется высокой частотой выделения вируса из плаценты и различных органов плода. У детей с врожденной краснухой в возрасте до 1 мес. частота выделения вируса из отделяемого носоглотки, конъюнктивы, а также кишечника, мочи и спинномозговой жидкости составляет 84%, к концу года жизни до 11%.

С целью ранней диагностики внутриутробного заражения для серологического анализа может быть использована кровь из пуповины, полученная путем кордоцентеза. Вирус краснухи можно выделить из околоплодных вод, ворсинок хориона с помощью трансабдоминального аминоцентеза, методом полимеразной цепной реакции.

 

Лечение.

Больные с  врожденной краснухой на первом этапе  лечатся в профильном стационаре в зависимости от характера ведущих  клинических синдромов и возраста детей.

Этиотропная терапия.

Проводится  препаратами рекомбинантного интерферона (виферон в свечах, интрон А, реферон А и др.), показание к назначению которых являются формы постнатальной краснухи, протекающей с поражением ЦНС, а также все случаи врожденной краснухи с признаками активно-текущей инфекции с наличием в сыворотке крови противокраснушных антител класса   Ig M. Дозы препаратов рекомбинантного интерферона и продолжительность курса лечения регламентируются тяжестью процесса и динамикой восстановления утраченных функций.

Наблюдение  и контроль.

Контроль  за эффективностью лечения осуществляется как по динамике исчезновения клинических симптомов, так и по результатам серологического исследования.

Исчезновение  из крови противовирусных антител  класса Ig M указывает на завершенность  активной инфекции. При этом необходимо учитывать, что у больных врожденной краснухой вслед за исчезновением антител класса Ig M возможно повторное их обнаружение, что практически всегда указывает на реактивацию краснушной инфекции. Такие больные должны быть повторно госпитализированы и пролечены препаратами рекомбинантного интерферона или стимуляторами интерфероногенеза типа неовира.

Снятие  с учета может быть осуществлено только после достижения стойкой  ремиссии.

Реабилитация  реконвалесцентов осложненной краснухи и лечение пороков развития должны проводиться в условиях квалифицированного стационара.

 

Список  литературы.

 

1.  Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М.: Медицина. 2000 г., 403 с. 
2.  Плоткин С. П. Инфекционные болезни человека. М.: Медицина. 1975. 300с.      

3.  Семенов В.М., Астапов А.А., Дмитраченко Т.М. Краснушная инфекция. М.:Медицина. 1994. 140 с. 
4.  Семенов В.М. Краснушная инфекция: эпидемиология, клинико-имуннопатогенические особенности... Автореферат дисс. д-ра мед. наук. Киев 1990, с.1-3.  
5.  Анджапаридзе О.Г. Краснуха. М.:Медицина. 1975. 180 с.

Десятскова  Р.Г. и соавт., В кн. Краснуха. Синдром  врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 17-24

Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Талалаев А.Г. и др. В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 31-39.