Ятрогении, классификация

 

 

 

Содержание

 

Введение:

 

1. Ятрогении, классификация

 

2. Причины возникновения

 

3. Профилактика ятрогений

 

Заключение

 

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

В определенные периоды развития человеческого  общества появляются и приобретают  повсеместное звучание "крылатые" слова, отражающие тревоги и чаяния людей. В настоящее время такими словами стали "опасность", "безопасность" и "экология", причем экология рассматривается прежде всего с позиций опасности среды обитания для здоровья и жизни человека.

 

Опасность исходит от двух групп  факторов: природных и антропогенных. В процессе эволюции Земли и человеческого  общества круг и роль природных факторов риска для здоровья и жизни  людей постепенно уменьшались, а  антропогенных быстро возрастали. Во второй половине XX в., в эпоху современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов. Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям.

 

Врачи одними из первых поняли опасность  своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже  в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении -- болезни, имеющие врачебное происхождение. ятрогения болезнь медицинский

 

Детонирующим фактором современного учения о ятрогениях стала публикация в 1925 г. работы О. Бумке "Врач как причина душевных расстройств". В последующий период термин "ятрогения" использовался для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Такое толкование ятрогении можно встретить и в современных работах. В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Ятрогении, классификация

 

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных  с ошибочными действиями врача, а  затем до всех болезней и травм, ассоциированных  с любыми медицинскими вмешательствами. Так, И.Ф. Калитиевский с соавт. предлагают два определения ятрогении:

 

1) любое новое побочное заболевание  (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение,  диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников  независимо от того, правильными  или неправильными они были;

 

2) осложнения основного заболевания,  вызванные ошибочными или неадекватными  действиями врача. А.П. Красильников  и А.И. Кондрусев, утверждая, что значительная часть ятрогенных заболеваний, особенно инфекционных и психогенных, развивается без медицинских вмешательств, предлагают понимать под ятрогениями любые болезни, которые возникают у пациента в результате медицинских вмешательств или общения с медицинскими работниками независимо от места оказания медицинской помощи и причинного фактора. Однако и это определение с современных позиций не полностью отражает явление ятрогении, поскольку не учитывает медицинские травмы и медицинских работников, которые также нередко болеют ятрогениями.

 

Ятрогении - это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи.

 

Для обозначения болезней, связанных  с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм, патология лечения и диагностики, неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики и лечения.

 

Существует несколько классификаций  ятрогении. С. Я. Долецкий выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавт. классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В. Л. Коваленко с соавт. в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е. Д. Черствой с соавт. в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

 

Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных  классификаций, отметим, что главным  в построении классификационных  схем ятрогении должен быть причинный  фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

 

-- психогенные,

 

-- лекарственные,

 

-- травматические,

 

-- инфекционные,

 

-- смешанные.

 

Психогенные ятрогении проявляются  в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства  тревоги, депрессивных и ипохондрических  расстройств. Они вызываются неосторожными  и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии  здоровья пациента, ознакомлением с  собственной историей болезни и  специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями  слова". Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А.Ф. Билибина, "к людям со страдающим Я").

 

Присоединение ятрогении осложняет  течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. Р.А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во "Всемирном форуме здравоохранения", говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

 

Лекарственные ятрогении. Для лекарственных  кожных сыпей Е.А. Аркин предложил  термин "лекарственные болезни". Поскольку главное проявление побочного  действия лекарств -- болезнь, а причина болезни -- лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин "лекарственная болезнь" на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним. Возражения против этого термина основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.

 

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны  и их классификации. Приведем лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

 

1) фармакологически негативные  эффекты (например, гипогликемический  шок после введения инсулина);

 

2) лекарственные интоксикации, включая  токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

 

3) лекарственная аллергия;

 

4) лекарственная непереносимость  псевдоаллергической природы;

 

5) лекарственная зависимость;

 

6) лекарственные психозы;

 

7) реакции обострения, например  бактериальный (эндотоксический) шок;

 

8) осложнения основной болезни,  вызванные физико-химической, фармакодинамической  и фармакокинетической несовместимостью  одновременно вводимых лекарств;

 

9) поствакцинальные реакции и осложнения.

 

Все указанные формы лекарственных  болезней обстоятельно изучены. Они  описаны в многочисленных трудах и необходимости останавливаться  на их характеристике в этом обзоре нет. Приведенный перечень лекарственных  ятрогений следует дополнить  еще одной формой -- лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет. Несмотря на "кричащий профессионально-этический аспект", научное и практическое развитие проблемы протекает вяло. К лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема (введения) контаминированных микробами лекарственных средств. С одной стороны, лекарственные инфекции должны быть отнесены к инфекционным ятрогениям, поскольку вызываются микробами-возбудителями и больные могут служить источником инфекции для других людей по схеме контаминированное лекарство -- лекарственная инфекция -- вторичная инфекция. С другой стороны, эти инфекции относятся к лекарственным ятрогениям, так как связаны с приемом или введением назначенных врачом лекарств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расценено как заражение медицинским работником пациента. Именно это соображение послужило основанием для отнесения этой формы ятрогений к лекарственным болезням, хотя тактика ведения больного должна быть такой же, как при инфекционных болезнях. В группу лекарственных инфекций не включаются постинъекционные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер-, реинфекции, обусловленные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим действием лекарств.

 

Имеется множество других, менее  полных классификаций лекарственных  болезней. Например, Anderson среди лекарственных болезней (по его терминологии -- медикаментозных реакций) выделяет органоспецифические реакции (кожи, крови, печени, головы); генерализованные реакции (системная анафилаксия, анафилактоидные реакции, генерализованная крапивница, отек Квинке, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные реакции, индуцированный лекарствами васкулит, реакции, подобные сывороточной болезни); псевдоаллергические реакции.

 

Обязательного учета лекарственных  болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении  с масштабами лекарственной терапии  такой: лекарственные инфекции встречаются  чрезвычайно часто. По данным Г. Маждракова и И. Попхристова, побочные реакции развиваются у 7%, по данным А.С. Лопатина, И. М. Станковской -- у 10 -- 12%, по данным Б. М. Пухлика -- у 15--40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1--2 млн случаев побочного действия лекарств, 2--5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 -- 60% лиц.

 

Травматические ятрогений. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). Эпитет "медицинские" не так отчетливо, как "ятрогенные", указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями.

 

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные  медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия  травм. Особенно серьезны и многочисленны  последствия и осложнения хирургических  и манипуляционных травм и  ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения.