Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)— язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью.

Язвенная болезнь (лат. Ulcus Enteritis) характеризуется рецидивирующим течением, то есть чередованием периодов обострений (чаще весной или осенью) и периодов ремиссии. В отличие от эрозии (поверхностного дефекта слизистой), язва заживает с образованием рубца.

В мире от язвенной болезни страдают около 10% населения, причём у мужчин это заболевание встречается  вдвое чаще, чем у женщин. Язвы в двенадцатиперстной кишке образуются в четыре раза чаще, чем в желудке. Если язвенный дефект обнаруживается и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, такие язвы называются сочетанными.

Основные  проявления язвенной болезни — болевой и диспепсический синдромы. На боль в верхней половине живота (чаще в подложечной области) жалуются до 75% пациентов. Примерно 50% больных испытывают боль незначительной интенсивности, а примерно у трети больных наблюдаются резко выраженные боли. Боль может появляться или усиливаться при физической нагрузке, употребления острой пищи, продолжительном перерыве в приеме пищи, приёме алкоголя. При типичном течении язвенной болезни боли имеют четкую связь с приемом пищи, они возникают при обострении заболевания и характеризуются сезонностью. Кроме того, довольно характерно уменьшение или даже исчезновение боли после приёма пищевой соды, пищи, антисекреторных и антацидных препаратов.

По  последним уточненным данным 56 % язва двенадцатиперстной кишки во всем мире связанны с инфекцией H. pylori, к более редким причинам относятся: гастринома, приём нестероидных противовоспалительных препаратов, хроническая обструктивная болезнь лёгких, цирроз печени, почечная недостаточность, болезнь Крона, целиакия, лимфома, и другие.

Язвенная  болезнь 12-перстной кишки чаще страдают мужчины молодого возраста астенической конституции. Считается, что ее симптоматика отличается типичностью. В обычных  случаях центральное место занимает болевой синдром. Характерными являются поздние и особенно голодные, а  также ночные боли. Эти боли, как  правило, стихают после приема соды, молока или другой пищи.

Возможно исчезновение болей после рвоты кислыми массами. Поэтому иногда на высоте боли пациенты вызывают рвоту искусственно. Боли могут носить локальный характер в проекции пилородуоденальной зоны или в эпигастральной области. Возможна атипичная локализация болей, особенно у женщин: в левом подреберье, проекции сигмовидной кишки, под углом правой лопатки или в правой поясничной области. Нередко боли сосредотачиваются в проекции желчного пузыря, что объясняется дискинезией желчных путей из-за рефлекторных и гуморальных влияний со стороны измененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Иногда боли локализуются в правой подвздошной области. Поэтому нередко можно встретить рубцы после аппендэктомии у пациентов с язвенной болезнью. При этом, как правило, удаляется неизмененный червеобразный отросток.

Не  случайно писали о том, что рубец после аппендэктомии является «визитной карточкой» язвенного больного. К сожалению, эти ошибки допускаются и сейчас. Полностью развенчана рефлекторная теория, считавшая связь ульцерогенеза с хроническим аппендицитом. Было установлено, что патологическая импульсация из дуоденальной язвы, а возможно и гиперсекреция гастрина вызывают дисмоторику слепой кишки.

Обострения  процесса чаще наступают весной и  осенью и продолжаются около месяца. Возможны зимние обострения, но в разгар лета боли возникают редко. Более  характерным, чем сезонность, является симптомное разделение болевых периодов длительными интервалами благополучия. Во время ремиссий боли иногда могут отсутствовать, даже когда пациенты не соблюдают диеты.

При других хронических заболеваниях органов  брюшной полости эти нарушения  диеты не проходят безнаказанно. Данные наблюдения не лишены дифференциально-диагностического значения. Следующая особенность  симптомов язвенной болезни 12-перстной кишки — нарастание интенсивности  болей от обострения к обострению, особенно в период формирования и начала течения язвы. В дальнейшем усиления болевого синдрома нет, а рецидивы характеризуются примерно одинаковой выраженностью. Если интенсивность болевого синдрома нарастает, и боли становятся постоянными, то следует думать о пенетрации. В то же время необходимо помнить, что выраженность боли зависит и от морфологического состояния язвы. Сила и упорство болевого синдрома, его резистентность к проводимой терапии в ряде случаев отражает тяжесть течения язвенной болезни. Особенно это касается больших и гигантских язв.

Выраженность  и типичность болевого синдрома при  язвенной болезни 12-перстной кишки  оттесняет как бы на второй план диспепсический симптомокомплекс. Изжога, кислая или воздушная отрыжка встречаются у большинства больных. Порой изжога носит мучительный характер. Изжога как симптом при язвенной болезни 12-перстной кишки связана с нарушением моторной функции кардии и обусловлена забросом содержимого желудка в пищевод.

Тошнота вообще мало свойственна язвенной болезни 12-перстной кишки. Рвота также не является постоянным или частым симптомом. Хотя, как уже упоминалось выше, часть пациентов, особенно при обострениях болезни прибегают к искусственному провоцированию рвоты, после чего боли стихают. Когда язва осложняется стенозом привратника, то в симптомах болезни на первый план выступает диспепсический синдром.

Иногда  язва приводит к воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкции и острому желудочному сразу. Этот, так называемый, «функциональный стеноз» проявляется болями и многократной рвотой кислыми массами. В результате консервативного лечения данные проявления проходят. Аппетит не только сохранен, но иногда даже резко усилен. Нередко возникают запоры особенно в период обострения, что объясняется нервно-мышечной дистонией толстой кишки вагусного происхождения. Похудение отмечается лишь в период обострений. Следует отметить, что изложенная выше клиническая картина в классическом варианте отмечается не более чем в 65% случаев. К тому же, особенно в прежние годы, почти у половины больных с хроническим течением заболевания возникали осложнения в виде кровотечения, стеноза, пенетрации или перфорации.

Пилородуоденальный стеноз является частым осложнением симптомов язвенной болезни 12-перстной кишки и встречается в среднем у 10% пациентов. Не случайно раньше рвоту, кровотечение и боли относили к типичной для язвенной болезни триаде признаков (триада Крювелье).

Диспепсические  симптомы при развитии стеноза становятся характерными. Клинические проявления зависят от степени стеноза и  темпов его развития. Поэтому целенаправленный расспрос дает возможность заподозрить  даже ранние нарушения опорожнения  желудка. Больных начинает беспокоить не свойственная язвенной болезни 12-перстной кишки тошнота. Может усиливаться  изжога. Но наиболее характерным симптомом  больных в начальной стадии формирования стеноза является чувство распирания и переполнения желудка после еды и особенно после обеда.

О начинающемся желудочном стазе свидетельствует  периодически возникающая рвота кислой жидкостью объемом более 200 -300 мл. Выделяют трегдтации стеноза: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Клиническая картина компенсированной стадии описана выше. В стадии субкомпенсации диспепсические проявления выражены ярко. Появляется отрыжка с тухлым запахом и практически ежедневная, обильная рвота с примесью пищи, принятой задолго до рвоты. Рвота приносит больным значительное облегчение. Часто пациентов беспокоят резкие боли в эпигастрии, сопровождающиеся так называемыми «переживаниями» в животе. В этой стадии отмечается похудение больных и изменение многих лабораторных показателей. При декомпенсации рвотные массы содержат разлагающиеся пищевые остатки. Отмечается обильная многократная рвота. Часто больные прибегают к промыванию желудка через зонд. Не случайно АД. Рыбинский (1950) писал, что в первой стадии стеноза при язвенной болезни 12-перстной кишки больной «живет содой», во второй — «рвотой», а в третьей «зондом». Больные резко истощены и обезвожены, а в крайних случаях возможно развитие так называемой гастрогенной хлоропривной тетании. Последняя обусловлена потерей электролитов. К счастью в настоящее время подобные осложнения встречаются редко.

Одним из частых, но, к сожалению, до последнего времени не всегда правильно и  своевременно распознаваемых осложнений является пенетрация дуоденальной язвы. Пенетрация — это проникновение язвенного процесса в окружающие органы и ткани. Чаще язва двенадцатиперстной кишки пенетрирует в головку поджелудочной железы или элементы малого сальника. Возможна пенетрация в желчный пузырь, брыжейку поперечно-ободочной кишки и поперечную ободочную кишку. При экстра-бульварных язвах бывает пенетрация в ткани заброшенного пространства. Классическими симптомами пенетрации язвы 12-перстной кишки являются изнуряющие, утратившие четкую зависимость от еды, часто усиливающиеся ночью и резистентные к терапии боли. Иррадиирующие в спину и порой принимающие опоясывающий характер боли, свидетельствуют о пенетрации в поджелудочную железу. Пенетрация в печеночно-дуоденальную связку в редких случаях может сопровождаться развитием механической желтухи. Но не всегда перечисленные признаки выражены отчетливо и поэтому при хирургических вмешательствах пенетрация язвы обнаруживается чаще, чем предполагалось до операции. Нередко при пенетрирующей язве отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

В редких случаях пенетрация язвы в полый орган может привести к формированию соустья (фистулы) между двенадцатиперстной кишкой и этим органом. Такая фистула возможна с желчным пузырем, общим желчным протоком, а также с поперечной ободочной кишкой. Особенно склонны к пенетрации внелуковичные (экстрабульбарные, постбульбарные) язвы двенадцатиперстной кишки. По данным многих исследователей пенетрация при данной форме локализации язвы встречается почти в 50% случаев. Внелуковичные язвы остаются сложной проблемой и в какой-то степени составляют обособленную группу, которая отличается клиническим своеобразием и резистентностью к консервативной терапии. Частота их колеблется от 1 до 12,5% среди язв двенадцатиперстной кишки. Эти язвы часто расположены в области задней стенки верхнего изгиба дуоденум. В редких случаях они локализуются ниже устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Симптомы отличаются атипичным и тяжелым течением. Боли, как правило, очень интенсивные, склонны к приступообразному усилению и иррадиации, с трудом поддаются лечению. Боли могут иррадиировать под правую лопатку и правое плечо, напоминая клинику печеночной колики. Как правило. при постбульбарных язвах 12-перстной кишки боли проходит через определенный промежуток времени, а не сразу после еды. Пациентов беспокоит тошнота, не свойственная обычным бульбарным язвам.

Кроме пенетрации эти язвы нередко осложняются кровотечением и стенозированием двенадцатиперстной кишки. Также особую группу представляют пациенты с большими и гигантскими язвами двенадцатиперстной кишки. Эти язвы чаще располагаются на задней стенке двенадцатиперстной кишки, как правило, сопровождаются постоянным болевым симптомом. К тому же гигантские язвы нередко пенетрируют а окружающие органы.

Следует отметить особенности клинического течения язвеннойболезни 12-перстной кишки в подростковом и юношеском возрасте. Нередко у них на первый план выходят нейровегетативные расстройства и диспепсические проявления. Часто отмечается резкий болевой синдром, сопровождающийся кислой рвотой. В то же время порой у этих лиц первым клиническим проявлением может быть перфорация или кровотечение. Иногда отмечается двойная локализация язв: на передней и задней стенках пуговицы двенадцатиперстной кишки. Эти язвы часто резистентны к консервативной терапии и в редких случаях могут сопровождаться сочетанными осложнениями у одного пациента: стеноз и пенетрация, перфорация и кровотечение. Тем не менее, в последние годы отмечается нарастание частоты осложнений язвенной болезни 12-перстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста.