Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

При прободении дефект стенки проходит через все слои кишки, ее содержимое изливается в брюшную  полость. При этом возникает внезапная, "кинжальная" боль под мечевидным отростком грудины или в правом подреберье, больной занимает вынужденное  положение на спине. В большинстве случаев диагноз острого прободения язвы двенадцатиперстной кишки не вызывает сомнений, и своевременное (срочное) хирургическое вмешательство спасает больному жизнь.

 

(рис. Пенентрирующая язва)

Пенетрапия (скрытая  перфорация) возникает в том случае, если при разрыве язвы (перфорации) содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние органы вследствие ранее возникших спаек. Наиболее часто язва пенетрирует в поджелудочную железу, реже в селезенку, желчные ходы, толстую кишку.

 

При пенетрации язвы боли бывают резкими, но не столь сильными, как  при открытой перфорации. Часто они  отдают в спину

 

(рис. Стеноз привратника)

Стеноз (сужение) привратника развивается у 2% больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пило-рического отдела желудка.

В результате заживления язвенного  дефекта образуются рубцы. Если язва располагается в области привратника, образовавшийся рубец может препятствовать в той или иной степени выходу содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Пищевые массы в желудке задерживаются дольше положенного времени, вследствие чего в нем возникают процессы гниения и брожения.

Ранними признаками стеноза  привратника являются отрыжка, иногда рвота. По мере нарастания непроходимости у больных значительно ухудшается аппетит, усиливается тошнота, появляются неприятные ощущения в желудке, к  концу дня или ночью появляется обильная рвота с выделением большого количества жидкости. В рвотных массах могут наблюдаться остатки пищи, принятой за сутки и более.

В последние годы, далеко зашедшие случаи стеноза привратника обычно не встречаются, стеноз своевременно диагностируют  и больных оперируют.

Прогноз при неосложненных формах язвенной болезни - благоприятный (ухудшается при часто рецидивирующих формах), при осложнениях - серьезный.

 

Лечение

В основу противоязвенного лечения  положены два принципа: комплексность  и индивидуальность. Общепризнанно, что лечение неосложненной язвенной болезни должно быть консервативным.

В период обострения язвенной болезни 6-8-недельный курс лечения должен проводиться в условиях стационара. Он включает: постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства, тепловые процедуры.

Лечебный режим. Первый этап противоязвенного лечения (впервые диагностированной язвенной болезни или ее обострения), как было отмечено ранее, лучше провести в стационаре. В этот период больному должен быть обеспечен психический и физический покой. Возможно назначение расширенного постельного режима на 7-10 дней с последующей заменой его сначала на палатный, затем на свободный двигательный режим.

Постельный режим благоприятно влияет на внутрибрюшное давление и кровообращение в желудочно-кишечном тракте, что способствует скорейшему заживлению язвы. Однако длительный покой негативно сказывается на функциональном состоянии организма. Поэтому больным после исчезновения острой боли необходимо постепенно приобщаться к лечебной физической культуре.

 

Лечебное питание

Общие принципы диетотерапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

1. Обеспечение физиологически полноценным питанием;

2. Химическое, механическое и термическое щажение пораженного органа;

3. Строгое соблюдение режима питания, его ритма.

Эти принципы применимы для большинства  больных язвенной болезнью и лежат в основе диет стола № 1.

Последовательное применение диет № 1А, 1Б, 1 рекомендуется только при  резком обострении язвенной болезни. Сроки  пребывания на диетах № 1А и 1Б не должны быть очень продолжительными, в среднем они составляют 5-6 дней на каждой из диет.

При госпитализации в связи с  легким обострением язвенной болезни  сразу же назначают диету № 1. В противоязвенной диете № 1 обязательны  физиологическая норма белка (60% - животного происхождения) с возможным  увеличением до 100 г в день и  повышенное содержание витаминов. С  учетом особой биологической ценности незаменимых жирных кислот рекомендовано  до 1/3 общего количества жира в диете  № 1 заменять растительными маслами (рафинированные подсолнечное, кукурузное, оливковое масла). Диету № 1 используют при амбулаторном лечении после выписки из больницы и противорецидивном лечении, в санаториях, профилакториях и диетстоловых. Однако в этих случаях энергоценность и содержание основных пищевых веществ в рационе могут быть увеличены по сравнению с применяемой в больнице диетой № 1. При этом надо учитывать фактические энерготраты, особенности труда и отдыха больного.

Для всех диет группы № 1 большое значение имеют частые (5-6 раз в сутки), дробные  приемы пищи, особенно включающей сливки, блюда из отварного мяса или рыбы. При частых приемах пищи снижается  кислотность желудочного содержимого (анацидное - противокислотное действие), нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, желчевыделение, функции поджелудочной железы и кишок, предотвращаются запоры (больные язвенной болезнью склонны к запорам, особенно при обострении, когда находятся на постельном режиме). Частые приемы пищи способствуют также уменьшению болей и других клинических проявлений болезни.

При язвенной болезни, бывает эффективна, диета без механического щажения - непротертый вариант диеты № 1. По набору продуктов, энергоценности и химическому составу, принципам химического и термического щажения желудка непротертая диета соответствует обычной (протертой) диете № 1. Пищу отваривают в воде или готовят на пару. Однако блюда используют непротертые: мясо и рыбу куском, рассыпчатые каши, непротертые овощи и плоды.

Непротертая диета №1 показана:

1) при малосимптомном течении  болезни, когда при наличии  язвы желудка или двенадцатиперстной  кишки почти не выражены боли, изжога, отрыжка и другие клинические  симптомы. В этих случаях установлена  возможность заживления язвы  на фоне диеты № 1 без механического щажения;

2) при обострении язвенной болезни  и клиническом эффекте от диеты № 1 протертой - периодическое включение непротертых блюд диеты № 1 как метод тренировки желудочно-кишечного тракта;

3) после обострения язвенной  болезни и строгой противоязвенной  диетотерапии - использование непротертой  пищи, рекомендуемой при диете  № 1, как переходной к обычному  питанию.

Для некоторых больных язвенной болезнью механически щадящая диета вообще не имеет значения в лечении, а главным в питании является частый дробный и регулярный прием привычной пищи. Установлено также, что богатые пищевыми волокнами продукты в ряде случаев в большей степени снижают повышенную кислотность желудочного сока, чем рафинированные, - полированный рис, манная крупа, мука высшего сорта и др.

Для язвенной болезни с преобладанием  нервно-вегетативных нарушений характерны выраженные явления "раздраженного  желудка" (стойкие боли, гиперсекреция, изжога, отрыжка "кислым" и др.), потливость, сердцебиение. Рекомендуется временно ограничить количество углеводов в рационе, особенно за счет сахара и содержащих его продуктов. В диете № 1 углеводы уменьшают до 250 г в день с увеличением белков животного происхождения и жиров для обеспечения необходимой энергоценности рациона.

При язвенной болезни с  преобладанием нервно-трофических  нарушений (исхудание, гипосекреция, плохое рубцевание язвы и др.) в диете  № 1 увеличивают до 110-120 г содержание белков (60% - животного происхождения), до 100-120 г - жиров, до 400- 450 г - углеводов. Энергоценность диеты достигает 3000-3200 ккал. По возможности сокращают сроки пребывания на диетах № 1А и № 1Б или сразу же назначают указанную диету № 1 повышенной питательной ценности.

 

Для увеличения содержания в диете полноценных белков, витаминов, железа и других незаменимых пищевых  веществ в рацион можно включать напитки из энпитов, оволакта, инпитана, сухую белковую смесь, сбалансированные детские молочные смеси - "Детолакт", "Виталакт" и др.

Питание при осложнениях  язвенной болезни. При язвенной болезни, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, и  он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного  уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми  ложками через каждые 2 ч до 1,5-2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый  суп, негустое желе, фруктовые соки, отвар шиповника). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного  суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей.

Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету  № 1А, а затем на № 1Б с увеличением  в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые  блюда, белковые омлеты). Целесообразно  использование энпитов, в частности  белкового и противоанемического. На диете № 1А больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 1Б - 10-12 дней. Далее на 2-3 месяца назначают протертую диету № 1.

При язвенной болезни, осложненной  стенозом привратника, в диете № 1 ограничивают количество углеводов  до 250-300 г за счет крахмалсодержащих  продуктов и увеличивают содержание белков и жиров для обеспечения  физиологически нормальной энергоценности рациона. Рацион должен быть малообъемным (2-2,5 кг) для уменьшения нарушений  моторно-эвакуаторной функции желудка. За счет ограничения крахмалсодержащих  продуктов и блюд (хлеб, каши, картофель  и др.) легче сократить объем  пищи, чем за счет продуктов с  преимущественным содержанием белков и жиров. Количество жидкости доводят  до 0,6-1 л путем уменьшения объема напитков и первых блюд (1/2 порции) и  замены киселей и компотов на муссы  и желе. Ограничивают объем пищи, вводимой за один прием, и сокращают  число приемов до 3-4 раз в день.

Ужин - не позднее 19 ч, второй ужин отменяется.

 

 

Физиотерапия

Эффективность комплексного лечения  язвенной болезни возрастает при  использовании физиотерапевтических методов, выбор которых зависит  от стадии заболевания.

В стадии обострения используются следующие  методы:

синусоидальные модулированные токи (СМТ) для оказания обезболивающего  и противовоспалительного действия; улучшения крово- и лимфообращения;

микроволновая терапия, воздействие  ультразвуком, электрофорез новокаина, папаверина (особенно при выраженных болях) - обезболивающее и антисекреторное  действие;

в домашних условиях можно использовать легкое тепло в виде согревающего полуспиртового компресса на эпигастральную область, который оказывает болеутоляющее  действие, улучшает кровоснабжение слизистой  оболочки желудка.

В стадии затухающего обострения назначаются:

тепловые процедуры (грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации, УВЧ), которые положительно влияют на кровообращение, стимулируют восстановление слизистой, нормализуют двигательную функцию желудка;

электрофорез лекарственных веществ (новокаин, папаверин);

гидротерапия в виде общих ванн (хороший успокаивающий и расслабляющий  эффект дают ванны с минеральной  водой невысокой концентрации при  температуре 36-37° С).

В стадии ремиссии физиотерапевтические процедуры используются для профилактики обострений. 

Назначаются:

-ультразвуковая и микроволновая терапия;

-электрофорез лекарственных веществ;

-гидротерапия: ванны хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые;

-тепловые процедуры на эпигастральную область (парафин, озокерит, грязевые аппликации).

Лечебная физическая культура

При лечении язвенной болезни  двенадцатиперстной кишки все шире используется лечебная физическая культура.

Задачами ЛФК являются:

1) улучшение эмоционального состояния  больного;

2) стимуляция трофических процессов  с целью скорейшего рубцевания  язвы посредством улучшения кровообращения;

3) нормализация моторной и секреторной  функций желудка и двенадцатиперстной  кишки;

4) профилактика застойных явлений,  вызванных постельным режимом.

Противопоказания  для проведения ЛФК:

-выраженный болевой синдром;

-постоянная тошнота;

-многократная рвота;

-кровотечение.

Занятия лечебной гимнастикой начинают на 5-10-й день от возникновения обострения, когда происходит ослабление наиболее ярких симптомов болезни. Рекомендуются  простейшие гимнастические упражнения для рук и ног, дыхательные упражнения с акцентом на нижнегрудное и диафрагмальное дыхание с целью профилактики застойных явлений в органах брюшной полости и малого таза. Упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, сидя на стуле.

Продолжительность лечебной гимнастики - 10-25 минут (в зависимости от состояния  больного, его возраста).

Примерный комплекс лечебной гимнастики № 1 :

1. И.п. - лежа на спине, ноги  вместе, руки вытянуты вверх за  голову. Потянуться, почувствовав напряжение  во всем теле. Держать мышечное  напряжение 3-5 секунд, затем полностью  расслабиться. Повторить 2-3 раза.

2. И.п. - лежа на спине, ноги  вместе, руки под головой. Попеременное  сгибание и разгибание ног  в голеностопных суставах. Темп  средний, дыхание свободное.

Повторить 10-12 раз каждой ногой.

3. И.п. - то же, руки согнуты в  локтевых суставах.

Сгибание пальцев рук в кулак  и разгибание. Темп средний, дыхание  свободное. Повторить 8-10 раз.

4. И.п. - то же, ноги слегка согнуты  в коленных суставах, кисть одной  руки на груди, другой - на животе. На вдохе надуть живот, словно  баллон (рука, лежащая на животе, должна в этот момент приподняться); на выдохе живот втянуть (рука  должна опуститься). Повторить 2-3 раза.