Язвенная болезнь желудка

Гастродуоденальная  язва (ЯБ) формируется в результате массированного воздействия комплекса различных экзо- и эндогенных этиологических факторов: психоэмоциональных, психосоциальных, генетических, конституциональных и др. При этом происходит «срыв» прежде надежных механизмов, обеспечивающих автоматизм функции и координацию действий автономной гастродуоденохолангио-панкреатической системы саморегуляции, нарушаются внутренние взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной деятельности, что создает благоприятные условия для «агрессии» кислотно-пептического фактора на ограниченном участке СОЖ или ДПК с пониженной резистентностью, возникшей в результате действия местных патогенетических факторов (ишемия, микротромбоз, повреждение слизистой оболочки HP, процессы иммунодеструкции, усиленная ретродиффузия ионов и др.).

Образовавшаяся  язва становится источником перманентной сигнализации (импульсации) в вышележащие отделы (уровни) иерархической системы адаптивной саморегуляции, которые контролируют висцеральные функции и мобилизуют механизмы саногенеза. Последние обеспечивают сначала самоограничение язвенного процесса, а затем рубцевание язвы и коррекцию функциональных нарушений.

Схема 2. Этиопатогенез  язвообразования.

Схема 3. Этиопатогенез  язвенной болезни.

Мобилизация саногенеза не только приводит к заживлению язвы, но и препятствует образованию новых язв, поскольку механизмы заболевания и выздоровления «запускаются» патогенными факторами одновременно.

Спонтанная  циклическая эволюция ЯБ со сменой рецидивов и ремиссий объясняется  тем, что уже к началу ее развития в гастродуоденальной автономной системе саморегуляции устанавливаются новые, патологические, регуляторные взаимоотношения, обусловливающие ее недостаточную надежность, которая сохраняется и после рубцевания язвы. Вследствие этого при концентрированном воздействии неблагоприятных факторов внешней среды (психоэмоциональный стресс, резкая смена метеоусловий, реинфекция HP и др.) язва легко рецидивирует, а благодаря включению более высоких уровней системы адаптивной саморегуляции и контроля снова мобилизуются механизмы саногенеза и происходит рубцевание язвы и т.д.

Системный анализ соединительной ткани свидетельствует  о том, что в процессе репаративной регенерации проявляется единство воспаления, регенерации и фиброза – по существу неразрывных компонентов целостной тканевой реакции на повреждение. Каждая из фаз причинно-следственной цепи подготавливает и «запускает» следующую, определяя интенсивность и распространенность ее реализации.

Схема 4. Кинетика воспалительной реакции (В.В.Серов, 1996 г.)

Роль  инфекции Helicobacter pylori (H. pylori)

В последнее время большое количество сторонников имеет инфекционная теория этиологии язвенной болезни, где в качестве этиологического  фактора рассматривается Гелибактор пилори (НР). Но конкретные механизмы, посредством  которых НР вызывает язвообразование, остаются окончательно неустановленными. А. С. Логинов и соавт. предполагают, что повреждающее действие НР на СОЖ  и 12 п. к. может проявляться в нарушении  механизмов ее защиты. В этом случае НР проникают в межклеточное пространство, а также во внутриклеточные канальцы париетальных клеток. При этом, возможно, происходит торможение секреции и нарушается процесс выделения секрета из просвета железы.

Кроме того, продукты метаболизма НР приводит к очаговому повреждению  муцина, не наблюдаемому в других участках слизистой, где бактерии не выявляются. Повреждение муцина, механически  защищающего эпителиальные клетки, обнажает эпителий, снижает местную  защиту слизистой, подвергая ее действию соляной кислоты, пепсина, солей  желчных кислот и др. В результате этих процессов деструктивные изменения  в СОЖ усиливаются, и возникает  еще большая предрасположенность  и образованию язв. Согласно предположению  этих же исследователей в образовании  язв также может играть роль и  замедление желудочной эвакуации вследствие антрального НР-положительного гастрита. В настоящее время уточнены следующие  механизмы участия Н.р. в патогенезе болезни; в результате взаимодействия Н.р. и макрофагов, последние выделяют интерлейкин 8, который способствует выходу из костного мозга нейтрофильных и палочкоядерных лейкоцитов, их миграции в слизистую оболочку желудка и 12-ти перстной кишки с последующим повреждением слизистой и перифокальным воспалением, что в свою очередь тормозит репарацию язвенного дефекта. Этим в последние 10-15 лет объясняется необходимость включения в комплекс лечения противомикробных препаратов. На взгляд некоторых авторов роль инфекционного агента несколько преувеличена. Доказательством участия Н.р. в патогенезе болезни должно служить не только обнаружение присутствия Н.р., но и обнаружение в крови IgМ к антигенам Н.р. и + СРБ и сиаловые кислоты.

Роль  инфицирования антрального отдела H. pylori в патогенезе ЯДК может также быть представлена в виде следующей концепции. Инфекция H. pylori приводит к блокированию нормальных физиологических ингибиторных механизмов, связывающих антральный отдел с клетками, секретирующими гастрин, и париетальными клетками, что выражается в повышении секреции соляной кислоты. Это, возможно, ведет к увеличению количества кислоты, попадающей в двенадцатиперстную кишку, что в свою очередь приводит к развитию ЯДК (Olbe l. et all. 1996).

Схема 5. Патогенетическое действие НР (А. С. Логинов и соавт.)

Отмечена  более высокая частота высевания  НР в семьях, где болеет один из членов семьи, у лиц определенных профессий, в частности у работников боен, мясоразделочных цехов, у гастроэнтерологов  и эндоскопистов. С появлением инфекционной теории развития язвенной болезни патоморфологи  стали больше уделять внимания исследованию микрофлоры и появились данные об обнаружении у лиц с язвенной болезнью не только НР, но и вирусов, грибов и др. микрофлоры. В настоящее  время признается необходимым проспективное  наблюдение с целью подтверждения  инфекционного генеза болезни.

По  концепции «протекающей крыши» («Leaking roof» concept), HP, колонизирующая СОЖ и  луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), активирует систему комплемента, вызывая комплементозависимое воспаление, и одновременно стимулирует иммунокомпетентные клетки, которые высвобождают лизосомальные ферменты (гидролазы), обладающие значительным деструктивным потенциалом. При этом угнетаются синтез и секреция гликопротеинов желудочной слизи, повреждаются эпителиоциты, начинающие секретировать цитокины, снижаются прочность слизисто-бикарбонатного барьера желудка, регенераторная способность и целость эпителиального покрова, что создает условия для усиленной ретродиффузии Н⁺-ионов, цитотоксического действия HP и протеолитического «прорыва» СОЖ или ДПК с образованием язвенного дефекта.

Важным  механизмом ульцерогенеза являются местные иммунные сдвиги, возникающие при колонизации СОЖ и ДПК Helicobacter pylori, с формированием цитотоксических и нецитотоксических реакций замедленного типа, которые приводят к воспалительной или гранулематозной инфильтрации (антрумгастрит, бульбит) и, в конечном счете, к иммуноцитолизу (иммунодеструкции) на участке СОЖ или ДПК с пониженной резистентностью, чаще всего у больных с наличием предрасполагающих факторов – генетических, психосоциальных, психоэмоциональных, стрессовых и др. Циммерман Я.С. с соавт. рассматривают язвенную болезнь как полиэтиологическое (многофакторное) и полипатогенетическое (гетерогенное) заболевание, а НР-инфекцию – как один из важных, но действующих преимущественно местно, факторов патогенеза ЯБ и как индикатор риска ее рецидива.

iv Диагностика 
Клинические критерии болезни

Как указывалось ранее, язвенная болезнь  желудка и 12 п. к. являются различными клинико-морфологическими формами язвенной болезни и, следовательно, имеют свои клинические особенности. Основным признаком, позволяющим заподозрить язвенную болезнь является боль в подложечной области или справа от средней линии живота, зависящая от времени после приема пищи: при локализации процесса в субкардиальном отделе и теле желудка возникает вскоре после приема пищи и прекращается после опорожнения желудка часа через 1,5-2; при язвах пилорического отдела желудка и луковицы 12 п. к. – спустя несколько часов после приема пищи (поздние боли), натощак (голодные боли), или ночью (ночные боли). Снимаются приемом пищи, антацидов. Боли исчезают или уменьшаются после рвоты, применения тепла, холинолитиков, миоспазмолитиков. Отмечается сезонность возникновения болей (весной и осенью) – это обусловлено тем, что в дуоденоеюнальном клапане имеются барорецепторы (тельца Фатер-Пачини), реагирующие на изменяющиеся условия внешней среды, которые особенно лабильны в весенний и осенний периоды времени. В результате наступает проявление нарушенной дуоденальной проходимости (Я. Д. Витебский). Это так называемый висцеральный болевой симптом, основным патофизиологическим механизмом которого является повышение внутриорганного давления вследствие моторноэвакуаторных нарушений, характерный для неосложненной язвенной болезни или поверхностных изъязвлений. При проникновении язвы или периульцерозного воспаления на глубокие слои стенки органа, но не за ее пределы, характер боли меняется: она усиливается, становится постоянной, теряет свойственный ей ранее ритм, становится малозависимой от приема пищи или антацидов. Появляются иррадиации в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка, левую лопатку, грудной отдел позвоночника – висцеральный болевой симптом с иррадиацией. Если в процесс вовлекается париетальный листок брюшины, имеющий чувствительную спинномозговую иннервацию, то возникает соматическая боль с точной локализацией, зависящей от органа, куда произошла пенетрация: в поджелудочную железу – боли в левом квадранте живота с иррадиацией в позвоночник; в желчный пузырь – доминируют боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в спину, в малый сальник (чаще язвы малой кривизны) – боль иррадиирует в правое подреберье; в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны) – вверх и влево, при пенетрации к диафрагме (язвы субкардиального отдела) – появляется типичный право или левосторонний «френикус»-симптом. При объективном обследовании определяется локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя, нередко определяется воспалительный инфильтрат.