Зависимость от психостимуляторов

Продолжительность опьянения – до 6-8 ч. Постинтоксикационное состояние ("выход") проявляется дисфорией с раздражительностью, озлобленностью, мрачной тоской, подозрительностью. Однако на фоне дисфории постепенно все более проявляются астения, вялость, адинамия, апатия.

После первых же злоупотреблений в постинтоксикационном состоянии возникает неодолимое влечение к повторному введению препарата, поэтому зависимость развивается быстро.

По мере продолжения  злоупотребления период "подъема" сокращается и быстрее сменяется  постинтоксикационной дисфорией и астенией.

"Ширка" обладает свойством вызывать сильную зависимость, неодолимое влечение, а злоупотребление ею влечет за собой выраженную деградацию личности и представляет особую социальную опасность.

При развитии наркомании вливания "ширки" начинают повторяться на протяжении 1 дня. Довольно быстро растет и суточная, а затем и разовая доза [Битенский В.С., 1987]. Абстиненция проявляется не только тяжелой дисфорией, когда злобность с агрессивностью сочетается с тревожной подозрительностью, но и последующей тяжелой астенией и сонливостью, вплоть до оглушения и субступорозного состояния. Даже через месяц после прекращения приема сохраняются вялость, апатичность, неконтактность, неспособность к устойчивой целенаправленной деятельности; подростки туго соображают.

Среди неврологических  нарушений по мере развития наркомании появляются смазанность речи, интенционный мышечный тремор, пошатывание при ходьбе. Вызываются патологические стопные рефлексы, а сухожильные сперва повышаются, затем снижаются.

Психические расстройства включают психопатизацию по эпилептоидно-неустойчивому типу [Личко А.Е., 1983, 1985] и признаки психоорганического синдрома.

Психопатизация проявляется асоциальным поведением: уклонением от учебы и труда, делинквентностью, пренебрежением законами и правилами, стремлением к немедленному удовлетворению возникших желаний, полным безразличием к интересам других, быстрым пресыщением того, что первоначально привлекало, с чувством скуки и раздражения. К замечаниям и похвалам становятся равнодушными, к критике – нетерпимыми, к какой-либо устойчивой работе – неспособными, к близким не испытывают привязанности. Вместе с тем витальные влечения могут быть усилены. Поведение в целом определяется желаниями и настроением, а не здравым смыслом.

Психоорганический синдром включает такие признаки, как нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, истощаемость при малейших умственных нагрузках, неспособность быстро ориентироваться в меняющейся обстановке. Мышление замедленно, соображают с трудом, но вместе с тем выступает тенденция к чрезмерной детализации, погрязают в мелочах.

Выраженная  наркомания способна сформироваться за несколько недель злоупотребления, а 2-3 мес. бывает достаточно для развития описанной токсической энцефалопатии, психопатизации и психоорганического синдрома.

АМФЕТАМИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Амфетамин (фенамин) по химическому строению близок к адреналину, но его действие существенно отличается. Он является непрямым моноаминовым антагонистом, оказывает как центральное, так и периферическое действие, вызывая высвобождение из пресинаптических окончаний норадреналина, серотонина и дофамина. Амфетамин блокирует обратный захват медиатора, а также является ингибитором МАО. Действие связано с накоплением катехоламинов в синаптической щели. Длительное применение – истощает запас катехоламинов. Чтобы синтезировать необходимое их количество – необходимо несколько дней. В течение этого времени наркоманы испытывают депрессивные симптомы.

При злоупотреблении  амфетамином употребляют его в дозах, во много раз превышающих терапевтические, или вводят его или сходные с ним препараты внутривенно. Были указания на то, что терапевтические дозы фенамина приблизительно у 10% людей оказывали парадоксальный эффект в виде сонливости, вялости, снижения работоспособности. Подобных реакций у подростков при злоупотреблении большими дозами не описано.

Чаще всего  принимают препараты этой группы следующие категории лиц: подростки – для экспериментов, студенты – для повышения успеваемости, спортсмены – для преодоления усталости, лица, принимающие фенамин для похудания, водители-дальнобойщики – для повышения внимания.

Первая фаза при внутривенном введении ("приход"), существенно не отличается от таковой, описанной при эфедроновом опьянении.

Вторая фаза при внутривенном вливании или само опьянение при пероральном применении напоминают атипичное гипоманиакальное или даже смешанное состояние, особенно часто встречающееся при шизоаффективных психозах у подростков. Субъективно ощущаются необычный подъем, взвинченность, особая бодрость, уверенность в своих силах и способностях. Именно это состояние душевного подъема и взбудораженности дало основание для ряда наименований амфетамина на английском подростковом сленге. Амфетамин называют booster pill, lift-pill – пилюлей для подъема, driver – водителем автомашины, forward – нападающим в спортивной команде, speeder – скоростником, leaper – прыгуном, sparkle plenty – искровым разрядником, bombita – легким бомбардировщиком.

Исчезает  чувство усталости. Подавляется  страх перед реальной опасностью, это делает его способным на отчаяние и рискованные поступки. Иногда появляется ощущение "интеллектуального прояснения", особой глубины своих собственных  мыслей, способности проникать в  суть вещей.

Поведение отличается постоянным стремлением к деятельности и движению ("куда-то тянет"), невозможностью усидеть на одном месте. Наблюдается  многоречивость, а речь становится эмоционально насыщенной, особенно с  гневно-раздраженными интонациями. Мимика утрирована, но соответствует  содержанию высказываний. Отмечается склонность к размашистым жестам. Резко возрастает агрессивность  – не только легко спровоцированная, но и инициативная. Лица, находящиеся  в состоянии амфетаминового опьянения затевают драки по малейшему поводу. Настоящего безмятежного веселья не испытывают. Наоборот, легко возникает подозрительность к окружающему, настороженность. Пристально следят за другими, как бы ожидая злого умысла. Проявляют ко всему чрезмерное любопытство, задают массу ненужных вопросов, особый смысл которых понятен только для них; настойчиво требуют ответа. Изредка у них бывают слуховые галлюцинации – от элементарных (звонки, гудки) до окликов по имени. Описаны также тактильные галлюцинации – чувствуют, что по их телу ползают насекомые, ловят и бьют их.

Амфетамин резко подавляет аппетит и потребность во сне. После больших доз сутки-двое могут не спать и не есть.

При неврологическом  осмотре обращают внимание на широкие  зрачки с ослабленной реакцией на свет и конвергенцию (из-за чего подростки  сами отмечают ухудшение зрения "трудно читать", "все, как в тумане"). Иногда заметны мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка. Соматические нарушения проявляются жалобами на сердцебиения, тахикардией, часто  с экстрасистолией, повышением артериального  давления, бледностью лица, сухостью во рту. Могут быть познабливание, тошнота и рвота, головная боль. В качестве осложнений при передозировке отмечены боли в груди, напоминающие стенокардию, обмороки, тяжелые сердечные аритмии, и даже описаны случаи смерти от остановки сердечной деятельности [DSM-III-R, 1987].

Постинтоксикационное состояние (последействие амфетаминового опьянения, "амфетаминовое похмелье") встречается очень часто после приема больших доз. Главным его проявлением служит дисфория, а у тех, кто неоднократно подвергался амфетаминовой интоксикации, также вспышка неодолимого желания повторного приема или вливания амфетаминового препарата. Постинтоксикационное состояние часто наступает внезапно, как перелом ("crash"): подъем сменяется мрачно-угнетенным настроением, раздражительностью, озлоблением, чувством невыносимой усталости и изнеможения, иногда тревогой, "внутренним беспокойством", из-за которого, несмотря на усталость, без снотворного не могут уснуть.

Длительность  последействия – от нескольких часов  до суток. По сути дела, последействие  соответствует картине абстиненции  при амфетаминовой наркомании, и последнюю отличают от него только по тому, что абстиненция длится более суток [DSM-III-R, 1987]. Чтобы устранить или ослабить постинтоксикационное последействие, заранее принимают барбитураты или транквилизаторы. В США одно время широко выпускались лекарственные препараты, сочетающие амфетамин и снотворные.

Дифференциальный  диагноз приходится проводить с  началом гипоманиакальной фазы по типу гневной или параноидной мании, что нередко встречается у подростков при шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозе, а также с интоксикациями другими стимуляторами. Эндогенная гипоманиакальная фаза длится, как правило, более суток, хотя, по данным Н. Stutte (1960), она может быть всего несколько часов. Аппетит в этих случаях не угнетается, а, наоборот, встречается даже необычная прожорливость. Отвлекаемость распространяется и на агрессивность – легко меняется объект агрессии.

Эфедроновое и первентиновое опьянение отличается меньшей агрессивностью, отсутствуют непрестанная настороженность и подозрительность, нет склонности к развитию идей отношения и преследования.

Диагноз подтверждается, если биохимический анализ обнаруживает амфетамин в крови или его дериваты в моче.

При злоупотреблении  без зависимости дело ограничивается эпизодическим приемом амфетамина или одним-двумя внутривенными вливаниями. При повторении последних быстро возникает психическая зависимость. Первым ее проявлением бывает неодолимое желание повторить вливание амфетаминового препарата или снова его принять в постинтоксикационном периоде (во время так называемой второй фазы действия). Этим стремятся избежать возникающие угнетенное настроение, "внутреннее беспокойство", соматический дискомфорт. Косвенным признаком появления зависимости может служить также стремление принять снотворные или транквилизаторы в период последействия, а тем более заранее, чтобы его избежать. Иногда эти препараты даже принимают одновременно с амфетамином или его вводят внутривенно, а транквилизаторы принимают перорально.

Амфетаминовые наркомании у подростков в большинстве случаев характеризуются периодичностью злоупотребления, напоминающей запои при хроническом алкоголизме. "Эксцессы по уикендам" у английских школьников описал P. Connell (1968). В пятницу вечером они исчезали из дома и возвращались в понедельник в состоянии дисфории – раздраженными, агрессивными к родным, особенно к матери. Дисфория продолжалась 1-2 дня. В течение недели амфетамин не принимали и продолжали учебу, в конце недели все повторялось.

Более тяжелую  форму представляют собой так  называемые "шведские циклы" [Boyd Ph., 1971], или bindging [DSM-III-R, 1987], что дословно переводится как "кутеж". Подростки в течение 2-3 сут многократно вводили метиламфетамин или метилфенидат (центедрин) внутривенно или принимали его повторно в больших дозах, доводя суточный прием до нескольких сот миллиграммов, т. е. уже в несколько десятков раз превышая высшую терапевтическую дозу. Внутривенные вливания повторялись каждые 2-4 ч. В такие дни подростки не спят, не едят, все время находятся "на взводе" в состоянии, напоминающем гневную манию при аффективных психозах у подростков [Личко А.Е., 1985]. Обычно подобный "бинджинг" сочетается с делинквентным поведением и даже с криминалами агрессивного характера. Нередко участвуют в кровавых драках между подростковыми бандами, сами являются инициаторами подобных столкновений, однако способны проявлять агрессию, даже жестокую, в отношении случайных встречных. Через 2-3 сут доходят до полного изнеможения, появляются обмороки, сильное сердцебиение с перебоями, мучаются от бессонницы, все становится, как в тумане. Тогда принимают большую дозу снотворного, 2-3 сут отсыпаются и отъедаются, а затем снова начинается очередной "бинджинг". При подобном злоупотреблении у многих довольно быстро развиваются параноидные психозы. Постоянное злоупотребление амфетамином сводится обычно к пероральному приему: иногда утром – перед учебой, иногда вечером – перед развлечениями. На ночь нередко принимают снотворное или транквилизатор. При подобном злоупотреблении толерантность возрастает медленно – на протяжении месяцев и даже лет. Постепенно худеют. Обнаруживается склонность к гноеродным инфекциям – все время где-то что-то нагнаивается, страдают фурункулезом. У мужчин заметно падает сексуальная потенция и снижается половое влечение. Со временем нарастает ангедония – ничто в жизни не способно доставить удовольствие, вызвать интерес. Подростки становятся бездеятельными, замыкаются, постоянно держится угрюмо-раздраженное настроение.

Внезапный перерыв  в употреблении амфетамина приводит к развитию абстинентного синдрома. Абстинентный синдром при амфетаминовой наркомании, по сути дела, представляет затянувшуюся на несколько дней (до 2-3 нед) картину постинтоксикационного состояния. Развивается дисфория с мрачным настроением, озлобленностью, раздражительностью, "внутренним беспокойством", потребностью на чем-то "сорвать зло". К этому присоединяются ощущение полного изнеможения и мучительная бессонница. Возникает неодолимое желание вновь принять амфетамин.

Амфетаминовая спутанность может быть не только на высоте интоксикации, но и возникнуть в результате внезапного перерыва длительного каждодневного приема амфетамина в больших дозах. Она может развиться через 3-5 дней после перерыва в злоупотреблении и продолжаться до 10 сут [Спивак Л.И. и др., 1988].

Хронические амфетаминовые психозы проявляются стойким галлюцинаторно-параноидным синдромом. На фоне постоянной дисфории или страха развивается не только бред преследования и отношения, но также истинные слуховые галлюцинации, а нередко и бред физического воздействия (от гипноза и телепатии до ядерного облучения и лазерных лучей). Могут быть также отдельные признаки синдрома Кандинского-Клерамбо.

Психозы длятся от 2-3 нед до многих месяцев. Их сходство с параноидной шизофренией побудило к предположению, что амфетамин вызывает "экспериментальную модель шизофрении" [Wainec S. et аl., 1981,- цит. по Л.И. Спиваку и др., 1988]. Действительно ли подобные психозы могут служить экспериментальной моделью или амфетамин является провокатором для "патоса шизофрении" [Снежневский А.В., 1972], т. е. развитие их возможно при соответствующей предрасположенности, остается неясным.

КОФЕИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Кофеин –  самое распространенное в мире стимулирующее  средство. В среднем в США ежедневно  человек потребляет около 200 мг кофеина, что эквивалентно 2 чашкам крепкого кофе.

Механизм  действия кофеина связан с блокадой аденозиновых рецепторов и ингибированием фосфодиэстеразы (увеличение цАМФ). Возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центр.

При злоупотреблении  используются большие количества крепкого кофе (иногда ложками едят кофейную гущу, приготовленную как кисель) или  очень крепкий отвар чая (чифир). В семенах кофе и листьях чая содержится до 2% кофеина и его алкалоидов. Считается, что в чашке крепкого кофе – 0,1 г кофеина. Симптомы интоксикации появляются при приеме от 0,25 г и выше, но при злоупотреблении принимают до 1 г. Например, в пачке чая в 50 г, из которой готовится чифир, содержится около 1 г алкалоидов кофеина [Банщиков В. М. и др., 1971].