Женский таз с акушерской точки зрения

Преобразователь своей  формой напоминает влагалище. Женщинам могут делать и трансабдоминальное, и трансректальное УЗИ для  исследования органов малого таза. Трансвагинальное УЗИ проводится для проверки наличия проблем с фертильностью. В редких случаях проводится гистеросонограмма для осмотра полости матки путем наполнения матки жидкостью во время трансвагинального УЗИ. Иногда могут браться образцы ткани (биопсия) с помощью небольших инструментов, которые вводяться через влагалище во время трансвагинального УЗИ. Посмотрите изображение УЗИ кисты яичника.( рис 4.1 рис5.1)

  Наружные размеры таза:

1. Поперечный  диаметр, diameter transversa - расстояние между  наиболее удаленными точками обеих пограничных линий.

2. Косой диаметр, diameter obliqua (dextra et sinistra) - измеряется от  правого (левого) крестцово-подвздошного  сустава до левого (правого) подвздошно-лобкового  возвышения.

3. Конъюгата, diameter conjugata - расстояние между мысом и задней поверхностью лобкового симфиза.

4. Distantia spinarum - расстояние между верхними передними  подвздошными остями.

(в норме  25-26 см)

5. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами  бедренных костей.

(в норме  30-31 см)

6. Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками подвздошного гребня.

(в норме  28-29 см)

2. Измерение  таза тазометром (акушерским циркулем):

При измерении  таза женщина лежит на спине с  обнаженным животом, ноги вытянуты и  сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинуть ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

измерение расстояний между  наиболее отдаленными точками подвздошных  гребней (1), между верхними передними  подвздошными остями (2), между большими вертелами бедренных костей (3). (рис 6.1)

 

7

Имеет значение также  соотношение между поперечными  размерами. Например, в норме разница  между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы  в строении таза.

определение наружной конъюгаты

Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). (рис7.1)

Верхненаружный  край симфиза определяется легко; для  уточнения расположения надкрестцовой  ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см.

Измерение диагональной конюгаты:

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет

9

тазомером или сантиметровой  лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. (рис 8.1)

Диагональная конъюгата  при нормальном тазе равняется в  среднем 12,5—13 см.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем  данного таза можно считать нормальным или близким к норме.

3. При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых. (рис 9.1)

4. Ромб Михаэлиса

В положении стоя осматривают  так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса

В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении  строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены. (рис 10.1)

 

8

Форма крестцового ромба  при узких тазах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                     1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз;

                                                                                                                                                                          4 — кососуженный таз.

 

10

 

Однако, заболевания позвоночника  могут приводить к неправильным оценкам таза

Между тем сколиоз  — это, как правило, не препятствие  для рождения ребенка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза — размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом  родов: устанавливают несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таз диагностируют  в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25).

               

 

 

 

   

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 52-23. Простой плоский  таз.  

 Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.        

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз

Рис. 52-25. Общесуженный плоский  таз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

·Часто встречающиеся  формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):

--- поперечносуженный  (45,2%);

--- плоский:

• простой плоский (13,6%);
• плоскорахитический (6,5%);

·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):

- кососмещенный и кососуженный;

- таз, суженный экзостозами,  костными опухолями, вследствие  переломов костей таза со смещением;

- другие формы узкого  таза.

В последние годы произошло  значительное изменение структуры  выявляемых анатомически узких тазов. Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляют поперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применение рентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный (длинный) таз — следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского  различают три степени сужения  таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

 

·I — 9–11 см;

·II — 7,5–9 см;

·III — 7 см и менее.

Частота встречаемости  различных степеней сужения таза:

·I степень сужения  таза — 96,8%;

·II степень сужения  таза — 3,18%;

·III степень сужения  практически не встречается.

Оценка степени сужения  таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при  сужении поперечных размеров таза или  уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истинной конъюгаты.

По степени сужения  поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:

·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);

·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);

·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени  сужения, «стёртые», трудно диагностируемые  при акушерском исследовании. Грубо  деформированные тазы III степени  сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):

·гинекоидная (женская);

·андроидная (мужская);

·платипеллоидная (плоская);

·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 52-26. Основные формы  таза.

 

1 — гинекоидная; 2 —  антропоидная; 3 — андроидная; 4 —  платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных  форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в  малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А — anterior) и задний (Р — posterior), сочетания форм которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малые тазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и  зависят от воздействия окружающей среды на организм. Большое значение в формировании таза имеют также  периоды внутриутробной жизни, детства  и полового созревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорождённости  и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детский труд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника, нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми  ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).

В настоящее время  исчезли такие патологические формы  узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный, резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

 

 

 

 

12

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА  И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие  данные:

Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, в том числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение  предшествующих беременностей и  родов, масса тела родившихся ранее  детей и другие данные, позволяющие  оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие  оценить состояние скелета в  настоящее время.

Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничного отдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость  между размерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа и соnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

Диагноз узкого таза и  степень его сужения устанавливают  на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. При  влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ для определения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).