Права и обязанности субъектов ОМС

Права и обязанности  субъектов ОМС

Права и обязанности субъектов  ОМС закреплены Типовыми правилами  обязательного медицинского страхования (письмо Федерального фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354)*.

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая  медицинская организация; медицинское  учреждение.

Застрахованными по системе  ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское  страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно  проживающие в РФ, имеют такие  же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено  иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской  организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного  и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг  на всей территории РФ, в том числе  за пределами постоянного места  жительства; получение медицинских  услуг в соответствии с качеством  и объемом, установленным государственной  программой, независимо от размера  фактически выплаченных взносов; предъявление иска страхователю, страховой медицинской  организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором  или нет и др.

Страхователями выступают  как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются: - для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов  РФ и местная администрация; - для  наемных работников - работодатели; - лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они  одновременно являются и застрахованными, и страхователями. При недостатке в местном бюджете средств  для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в  порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих  субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых  должны вноситься взносы, нарушение  сроков их перечисления применяются  финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает  страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные  фонды ОМС пользуются правами  налоговых органов.

От уплаты взносов на ОМС  освобождаются общественные организации  инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности  этих организаций и созданные  для осуществления их уставных целей. Страхователи имеют право на: выбор страховой медицинской организации; осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключить  договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской  организации информацию о состоянии  здоровья контингента, подлежащего  страхованию и др. Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Законодательство запрещает  органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских  организаций, им разрешено только владеть  акциями последних в объеме не более 10 % общего пакета. Страховая медицинская организация имеет право на: выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация  обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию  на некоммерческой основе; заключать  договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской  помощи по ОМС; выдавать застрахованному  или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки  оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения  устойчивости своей деятельности создать  резервные фонды. К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические, научно-исследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия - это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного  и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные  комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации выдается сертификат.