Фонд обязательного медицинского страхование: состояние и перспективы развития

   В обязательном  медицинском страховании финансовыми  источниками выступают обязательные  страховые взносы, размеры которых  зависят от заработной платой (соотносятся с доходами) страхуемых.В отличие от систем частного медицинского страхования получение медицинской помощи в обязательном медицинском страховании зависит не от величины страховых платежей отдельного страхуемого, а то общего финансового состояния системы. Поэтому специалисты говорят о том, что получение медицинских услуг в данном виде страхования зависит от потребностей страхуемых.Взнос в рамках социального медицинского страхования – это, по сути, «средняя страховая премия» для всей совокупности застрахованных.

   Первоначально системами  обязательного медицинского страхования  были охвачены только работающие  по найму работники, но впоследствии  они стали охватывать и членов  семей наемных работников, а еще  позже в ряде стран – почти  все население. В тоже время  в значительном числе стран  медицинская помощь незастрахованным  лицам (не работающим по найму)  осуществляется в рамки государственной  системы здравоохранения.

   Во многих странах  с низкими и средними доходами  населения всеобщий доступ к  медицинской помощи встречается  редко. При этом доступ к  медицинским услугам зачастую  затруднен даже там, где  по закону все граждане имеют право на медицинское обслуживание. Теоретически доступ может быть бесплатным и всеобщим, но на практике зачастую оказывается не достаточно финансовых приобретения медицинской техники и лекарств.

   Финансовые механизмы  национальных систем здравоохранения  можно оценить с позиции социальной  и страховой защиты с помощью  набора показателей:

   - охвата населения  теми или другими формами медицинской  помощи;

   - соотношением суммарных  наличных расходов пациентов  в моменты оказания медицинских  услуг и общих расходов в  национальных системах здравоохранения;

 

- удельным весом затрат  на здравоохранение в ВВП;

 

 - численность медицинского персонала различной квалификации и наличием медицинских работников различных специальностей;

  

 - материнской смертностью во всех слоях общества, включая самые малоимущие;

  

 - количеством родов, принятых квалифицированным медицинским персоналом;

 

- долей вакцинированных  детей;

 

- наличием медицинских  учреждений разного профиля, медицинских  работников и оборудования.

   

  Национальные системы здравоохранения в экономически развитых стран, как правило, включают в свой состав государственные (бюджетные) системы здравоохранения, системы обязательного и добровольного медицинского страхования, а также частные (платные) структуры медицинской помощи.

   Характеристики и  сочетание финансирования государственного, страхового и частного элементов  в национальных системах здравоохранения  зависят от многих факторов: традиций  и культурных особенностей той  или иной страны, уровня экономического  и социального развития.

   Страны с низким  и средним уровнями дохода  в финансирования здравоохранения  в значительной степени опираются  на частные наличные платежи  пациентов, оплачивающих услуги  в момент их оказания. Этот  способ эксперты оценивают как  малоэффективный, так как он  существенно снижает доходы работников  и их семей. Кроме того, использование  различных источников финансирования  зачастую плохо координируется  государством, а это ведет к  низкой результативности и малой  эффективности системы.

   Например, во многих  странах, включая Россию, не ведется  учет распределения финансирования  по группам населения с различным  уровнем доходов, в результате  появляются значительные проблемы  в охвате и доступе к медицинской  помощи и, как следствие, к  росту бедности населения. Так,  данные НИИ им. Н.А. Семашко  свидетельствует о том, что  представители богатой группы  населения России могут воспользоваться  возможностями и современными  достижениями медицины на 80%, среднее  группы – 25%, а бедные – только  на 2%.

   В то же время  при всем существующем многообразии  национальных систем здравоохранения,  являются общепринятой точка  зрения, что обеспечение равного  доступа к базовым медицинским  услугам относится к сфере  деятельности государства. Другими  словами, одной из важных функций  государства является создание  механизмов, институтов и законодательной  базы, позволяющих пользоваться  услугами здравоохранения наиболее  уязвимым слоям населения (пожилым,  детям и бедным категориям  граждан).

   Справедливое распределение  оплаты медицинских услуг показывает, какой взнос в оплату услуг  вносит население.

   Важным показателем  эффективности систем здравоохранения  является доля расходов, приходящаяся  на государственное здравоохранение,  системы обязательного и частного (добровольного) медицинского страхования.  То есть та доля расходов, которую  пациентам не требуется плачивать  из собственных средств в момент  получения медицинской услуги.

 

 

 

 

Глава 2. Пути совершенствования  финансовых механизмов медицинского страхования  в России.

 

2.1  Институциональные особенности обязательного медицинского страхования

        Характеризуя ОМС как вид обязательного социального страхования, целесообразно выделить особые институциональные характеристики, отличающие его от других институтов данного вида страхования: пенсионного, страхования на случай временной нетрудоспособности, страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

К их числу следует отнести  следующие признаки и свойства:

   - специфика социального риска, который должен компенсироваться в системе ОМС, выражается в потребностях оказания медицинской помощи застрахованных, а не денежных выплат, как это имеет место в других видах социального страхования;

   - более широкий субъектный состав, включая не только работающих, но и всех граждан страны, а также в более широком круге страхователей и страховщиков;

   - установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС, включая взносы не только работодателей, но и других субъектов правоотношений;

   - предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме, предусматривающей широкий спектр медицинской помощи и лекарственного обеспечения;

- отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг, что позволяет оказывать их в зависимости от медицинских показаний, а не от степени страхового риска и размера заработной платы застрахованного работника или гражданина;

   - наличие в ОМС договорных отношений между страховщиком и медицинскими учреждениями, которые носят выраженный

учетно-контрольный и регистрационный характер.

Субъекты ОМС включают в свой состав:

   - застрахованных лиц — как работающих, так и всех граждан страны;

   - страхователей, в круг которых входят работодатели, самозанятые граждане, а в отношении неработающего населения страхователями выступают органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органы местного самоуправления;

   - страховщиков, которыми являются федеральный и территориальные фонды ОМС, а также страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием и наделенные законодательно определенными полномочиями (строго разграниченными) по выполнению финансовых и страховых операций;

   - медицинские лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь застрахованным лицам. В системе ОМС ими являются учреждения и физические лица (с медицинским образованием) различных форм собственности, получившие лицензию на данный вид деятельности.

Сопоставительные характеристики организации ОМСиДМС	Обязательное медицинское страхование (ОМС)	Добровольное медицинское страхование (ДМС)
Вид страхования	Один из видов обязательного социального страхования социальных рисков, основанный на публичном праве	Один из видов частного (имущественного) страхования
Охват страхованием	Наемные работники и нетрудоспособные граждане - массовый охват практически всего населения страны	Индивидуальное или групповое страхование на уровне трудовых коллективов
Финансовый источник	Взносы работодателей в пользу наемных работников (часть затрат на рабочую силу) и взносы региональных органов исполнительной власти (бюджетные средства)	Личные доходы граждан, средства предприятий и организаций за счет себестоимости продукции
Законодательное регулирование	Федеральные законы «Об основах обязательного социального страхования» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»	Федеральные законы «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
Страховщики	Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и ТФОМС (их филиалы)	Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на проведение ДМС
Вид финансовой деятельности	Некоммерческая деятельность	Коммерческая деятельность
Виды медицинских услуг	Базовая программа ОМС, утверждаемая Правительством РФ, включающая гарантированный минимум услуг определенного объема и качества	Любой набор услуг сверх гарантированного минимума; разрабатывается страховой медицинской организацией, определяется при заключении договора страхования

Обязательное  медицинское страхование существенно  отличается от добровольного медицинского страхования. Отличительными чертами ОМС и ДМС являются как условия, так и порядок финансирования (табл. 2.2).

 

 

 

Сопоставительные характеристики организации ОМСиДМС	Обязательное медицинское страхование (ОМС)	Добровольное медицинское страхование (ДМС)
Порядок определения страховых тарифов	Утверждаются федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год	Определяются в зависимости от набора услуг при расчете страховой премии
Контроль объемов и качества медицинской помощи	В соответствии с государственными нормативными документами	В соответствии с договором страхователя и страховщика
Возможные способы использования финансовых ресурсов	Только для основной деятельности - для организации ОМС	Для любой коммерческой и некоммерческой деятельности

Важно отметить в  этой связи, что медицинское страхование (стоимость медицинского обслуживания) напрямую не связано с заработком застрахованного лица, как эго имеет место в других видах обязательного социального страхования.

Таким образом, обязательное медицинское страхование — это  вид социального страхования, институциональная  организация которого регулируется законодательно, а уровни социальной защиты застрахованных лиц зависят от объема финансовых ресурсов, формируемых на основе страховых взносов работодателей и страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, а также субвенций федерального бюджета.

 

Организация обязательного  медицинского страхования в России и его отличительные черты.

 

Сущностью финансовой системы  ОМС является страховой механизм фондов, обеспечивающий сбалансированность страховых взносов и выплат. Финансовая характеристика фондов - это аккумуляция и распределение ресурсов, а страховая характеристика  - распределение ущерба от социальных рисков заболеваний и несчастных случаев между всеми застрахованными участниками.

Аккумуляцию денежных средств  и их распределение осуществляют специализированные фонды обязательного медицинского страхования -федеральный и территориальные.

Функциями Федерального фонда  ОМС (ФФОМС) являются:

   -  общегосударственное управление системой ОМС России;

   - выравнивание финансовых возможностей в области ОМС субъектов Федерации, что осуществляется на основе критериев базовой программы ОМС;

   - финансирование диспансеризации работающего населения и детей-сирот, находящихся в стационарных учреждениях;

   - финансирование денежных выплат врачам, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников.

Кроме того, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» на ФФОМС возложены следующие функции:

1. участвовать в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая базовую программу обязательного медицинского страхования граждан;
2. аккумулировать и управлять средствами обязательного медицинского страхования, формировать и использовать резервы для <span class="dash041e_0441_043d_043e_0432_043d_043e_0439_0020_0442_0435_043a_0441_04422__Char" style=" font-family: 'Times