Источники финансирования здравоохранения

Система предоставления медицинской  помощи гражданам РФ исторически  была и остается бесплатной для населения, что зафиксировано в статье 41 Конституции страны. В практическом отношении объем обязательств государства  выражается в виде принимаемого на уровне Правительства РФ Постановления  о Программе государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи, которое реализуется на уровне субъектов Федерации в виде соответствующих Программ. В этом документе регламентируются все стороны оказания бесплатной для гражданина помощи: объемы, качество, стоимость и источники финансирования. Федеральная Программа определяет общие нормативы, которые на уровне субъектов Федерации корректируются в соответствии с конкретными потребностями в помощи.

Система финансирования здравоохранения  в Российской Федерации в настоящее  время является многоканальной, включающей в себя четыре основных источника  и шесть форм поступления средств  в медицинские учреждения, два  из которых (бюджет и система обязательного  медицинского страхования) обеспечивают реализацию бесплатной помощи (Табл. 1).

До 1993 года в России существовало только государственное бюджетное  финансирование всех учреждений здравоохранения. Введение в 1993 году в виде источника обязательного медицинского страхования (О

МС) преследовало своей целью  на начальном этапе увеличение средств, поступающих в здравоохранение  за счет их дополнения к бюджетным, а затем замещение государственного финансирования страховым. Тем не менее, этого не произошло. С появлением дополнительного потока из системы страхования, объем прямого государственного финансирования начал снижаться, причем более выраженными темпами, чем увеличивалось поступление денег из системы обязательного медицинского страхования, поскольку, государство теперь стало платить бюджетные средства в виде страховых взносов и нагрузка на бюджет не уменьшилась при сокращении консолидированного бюджета страны. В итоге в системе здравоохранения стало ощущаться общее недостаточное финансирование, требующее сегодня интенсивных действий со стороны государственной власти на всех уровнях для разрешения этой проблемы.

Все названные источники  финансирования, в первую очередь, охватывают средства, циркулирующие на уровне бюджета субъекта Федерации и  его административных единиц, поскольку, именно на этом уровне представлены основные объемы, но кроме того существует уровень  финансирования федеральных структур.  

 

Таблица 1

Основные источники финансирования и формы поступления

финансовых средств в  медицинские учреждения Российской Федерации

Источники финансирования	Формы поступления  средств
Бюджеты всех уровней	Смета расходов
Фонды обязательного медицинского страхования (страховые медицинские  организации системы ОМС)	Тарифное соглашение и  договора
Платные услуги	Договора на услуги по добровольному  страхованию
	Договора с предприятиями
	Индивидуальные услуги
Спонсорство	Передача средств

 

 

В ряде субъектов Федерации  функционируют государственные  структуры прямого федерального подчинения: ведомственные медицинские  учреждения федерального уровня (например, Министерства обороны, Министерства внутренних дел и т.п.), высшие медицинские  учебные заведения и научно-исследовательские  институты Министерства здравоохранения Российской Федерации, и т.п. Финансирование этих структур осуществляется напрямую из федеральных источников и в бюджете субъекта Федерации не учитывается. Между тем, если субъект Федерации испытывает потребность в оказании услуг этими учреждениями, то он оплачивает счета за предоставленную медицинскую помощь в системе ОМС, что естественно, дешевле в силу наличия дополнительного федерального канала поступления средств.

Исходя из того, что в  случае страхования любого вида никогда  нельзя быть уверенным в формировании определенного фиксированного объема финансирования, государство, в целях  безопасности населения, оставило на собственном  обеспечении важнейшие виды помощи, обозначив их как социально-значимые. Их число постепенно уменьшалось, и  в настоящий момент к ним относится  помощь при:

-           заболеваниях, передаваемых половым путем;

-           туберкулезе;

-           синдроме приобретенного иммунодефицита;

-           психических расстройствах и расстройствах поведения;

-           наркологических заболеваниях.

Кроме того, на прямом бюджетном  финансировании остаются высокотехнологичные, а следовательно, наиболее дорогие виды помощи, весь объем скорой помощи и выполнение федеральных целевых программ.

Потоки средств территориального государственного бюджетного финансирования направляются через бюджеты двух уже нижележащих уровней: субъекта Федерации и района (муниципалитета) соответственно принадлежности медицинского учреждения. Финансирование осуществляется путем утверждения в органе управления здравоохранением соответствующего уровня сметы расходов учреждения в объеме выделенного финансирования по их видам в соответствии с устанавливаемыми самим государством нормативами.

Система обязательного медицинского страхования также как и бюджетная  система, имеет федеральный и  территориальный уровни, но второй является основным, поскольку, именно на этом уровне формируются главные  объемы средств. Система обязательного  медицинского страхования территории включает в себя двух управляющих  финансовыми потоками субъектов  – территориальный фонд ОМС (ТФОМС) и страховые медицинские организации (страховые компании, СМО). Средства в систему ОМС поступают из двух источников. Взносы за работающее население выплачивают работодатели, за неработающее население – государственная  власть из бюджета своего уровня, доводя общий объем имеющихся средств  до утверждаемого Правительством РФ норматива.

Основная функция ТФОМС  – сбор этих средств в единый бюджет ОМС, позволяющий выровнять  условия оплаты медицинской помощи для всех категорий населения, из которого средства по принципу численности  застрахованных передаются страховым  организациям.

Страховые медицинские организации  в системе ОМС осуществляют конкретное финансирование медицинской помощи в рамках утвержденных государством объемов и видов помощи, определяемых в виде так называемой территориальной  базовой программы обязательного  медицинского страхования, являющейся частью Программы государственных  гарантий оказания гражданам субъекта Федерации бесплатной медицинской  помощи,. Тарифы на оказание единицы  медицинской помощи утверждаются в  результате соглашения между представителями  страховых организаций, медицинских  учреждений и органа управления здравоохранением, значительно различаясь в зависимости от вида помощи и финансовых возможностей конкретной территории.

Страховые компании заключают  договора со страхователями на оплату оказания медицинской помощи и, соответствующие  договора с медицинскими учреждениями на оказание помощи. В соответствии с Законом и договорами они  могут осуществлять контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и достоверности выставленных счетов на оплату, отказываясь от оплаты в случае необоснованности счета, или предъявляя штрафные санкции к медицинскому учреждению.

Оплата деятельности самих  ТФОМС и СМО в соответствии с некоммерческим бесприбыльным  характером их деятельности осуществляется в виде расходов на ведение дела из средств обязательного медицинского страхования.

Федеральный уровень системы  обязательного медицинского страхования  представлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который не занимается непосредственной оплатой помощи, а использует свои средства для выравнивания финансирования на территориях с низким объемом  ресурсов в ТФОМС, а так же на оплату осуществления общефедеральных  программ.

Государство оплачивает страховые  взносы за неработающее население и  взносы в качестве страхователя-работодателя за сотрудников государственных  предприятий и бюджетных организаций, поэтому в совокупности со средствами на оказание социально-значимых видов  помощи, непосредственная нагрузка на бюджет как источник становится весьма значимой – в целом по Российской Федерации до 80% средств в систему  здравоохранения по всем каналам  финансирования, в том числе, и  через ОМС, поступает из государственного бюджета всех уровней. В свою очередь, основным источником  становится бюджет субъекта Федерации, которого в депрессивных регионах может просто не хватать.

Третий источник финансирования – оказание платных медицинских  услуг:

-         по договорам со страховыми компаниями в системе добровольного медицинского страхования;

-         услуги, оказываемые работникам предприятий по прямым договорам с администрацией этих структур;

-         индивидуальные медицинские услуги населению по договорам с гражданами.

Право оказания платных услуг  предоставлено всем медицинским  учреждениям, но строго регламентируется государством. Поступления от внебюджетной деятельности учитываются в общем  объеме финансирования, но распоряжение этими средствами, в большинстве  случаев находится в ведении  самих учреждений, хотя и контролируется государством. Следует отметить, что  степень влияния государства  на использование средств от платных  услуг зависит от конкретного  региона: от весьма высокой степени  свободы до включения этих средств  как части в смету расходов учреждения.

Последний возможный источник финансирования – спонсорство, в  силу случайности характера и  крайней незначительности его объемов  реального удельного веса в потоке средств не имеет, и, поэтому, в данном случае не рассматривается.

Все вышеназванные источники  финансирования в равной степени  возможны для государственных и  частных медицинских организаций, но, естественно, что степень реальной доступности различных средств  прямо связана с формой собственности: государственные медицинские учреждения, в основном, получают средства из бюджета  и ОМС, а частные – большей  частью, за счет платных услуг, т.е. средства граждан и юридических лиц, в  том числе собственника, если медицинская  организация принадлежит предприятию. Тем не менее, эти структуры вне системы Минздрава РФ реально оказывают медицинскую помощь населению, что снижает общую потребность в бюджетных средствах и средствах системы ОМС.

Кроме названных целевых  федеральных бюджетных средств  и внебюджетных финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования  достаточно значительные суммы на здравоохранение  дополнительно отчисляются прямо  из региональных и местных бюджетов, но эти величины оценке не поддаются  из-за отсутствии доступной полноценной официальной сводной государственной статистики. В целом, доля расходов на здравоохранение в консолидированных бюджетах достаточно велика.

В настоящее время полные расходы на здравоохранение в  Российской Федерации составляют около 4% валового внутреннего продукта (ВВП) при оцениваемой Министерством  здравоохранения  и социального развития РФ потребности не менее 7% от ВВП. В результате общий объем средств оказывается недостаточным. Так, в 2002 году при потребности в 346,3 млрд. руб. фактические расходы составили 311 млрд. руб., т.е. дефицит превысил 10%. В то же время, по различным оценкам, в системе циркулирует от 25 до 45% от стоимости помощи дополнительных финансовых потоков, являющихся либо платой за гарантированные и оплаченные государством бесплатные услуги, либо выступающих нелегальным доходом персонала. Иными словами, недостающие средства на самом деле в здравоохранении имеются, но никак не учитываются, и в определенной мере идут на нелегитимную оплату. Соответственно, сегодня реально стоит задача перевести эти потоки в официальное каналы доходов медицинских учреждений.

В настоящее время финансовые ресурсы здравоохранения используются примерно в следующем соотношении: скорая медицинская помощь – 9%, амбулаторный этап – 27% и стационарные учреждения – 64%, что в целом не вполне адекватно, но структура будет изменяться в  сторону роста расходов на амбулаторную помощь и сокращения доли госпитальных услуг, в том числе, за счет расширения практики использования стационарозамещающих технологий.

В структуре расходов медицинских  учреждений превалируют расходы  на оплату труда и коммунальные услуги, что так же требует реструктуризации и эта работа ведется.

В настоящее время законодательная  власть и Правительство страны рассматривают  пакет законов, который сохранив все положительные стороны накопленного опыта, будет направлен на увеличение эффективности использования имеющихся ресурсов, а, главнее, на максимально возможное обеспечение доступной и бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на уровне современных достижений медицины.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение  
В современных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения финансовых средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы. Сегодня необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями с целью вывода значительной доли финансирования медицинских организаций из «тени». 
Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике, поскольку именно здесь производятся медицинские услуги. Я считаю, что более полному вовлечению здравоохранения в экономический оборот способствует функционирование последнего на основе рыночных отношений. Нужно создать конкуренцию между учреждениями, оказываемыми медицинские услуги т.е. разрешить людям самим выбирать где лечиться, это позволит улучшить качество лечения. Нужно провести модернизацию системы медицинского страхования. Она позволит, наконец, ввести единые тарифы, стандарты и единую модель страхования. 
Нужен переход от «реформирования» к планомерному развитию всей системы  медицинской помощи в стране с выделением приоритетных направлений, в которые и надо инвестировать основные финансовые ресурсы. Среди приоритетов: охрана материнства и детства, снижение смертности трудоспособного населения, борьба с социально обусловленными заболеваниями. 
Чтобы обеспечить оптимальный уровень финансирования  здравоохранения нужно сочетать различные источники оплаты оказываемой медицинской помощи, в том числе развивать систему ДМС и использовать средства, получаемые от предпринимательской деятельности. 
Наконец нужно наращивать выпуск отечественных медицинских препаратов и изделий. Сегодня из примерно 40 млрд. руб. общего объёма рынка медицинских изделий в нашей стране лишь треть – российская продукция. Даже вату и бинты мы вынуждены импортировать, не говоря уж о сложном диагностическом оборудовании. 
Так что пока россиянам приходится надеяться только на себя, следуя поговорке: «Лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным».