Механизмы финансирования здравоохранения на базе сравнительной характеристики действующих мировых систем

    Финансирование расходов на здравоохранение осуществляется из трех источников:

- страховые взносы предпринимателей (работодателей) -  отчисления от доходов в виде налогов;

    - заработки трудящихся – отчисления от заработной платы;

    - средства государственного бюджета.

    В Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Особо следует заметить, что система социального страхования формировалась в условиях сильного рабочего и профсоюзного движений. В настоящее время система Бисмарка действует в различных вариациях во многих европейских странах (Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария), некоторых государствах Латинской Америки, Японии [6].

    Несовершенства бюджетно-страховой системы организации здравоохранения и недостатки других систем в современных условиях становятся инструментом совершенствования одних моделей, в то время как другие системы их заимствуют в качестве положительного опыта.

    Во-первых, защита доходов населения, как основной принцип европейского здравоохранения  приводит к росту социальных бюджетных  расходов. Соответственно одно из важнейших  направления реформирования – сдерживание  государственных расходов.

      Во-вторых, схема, согласно которой  гражданин имеет право выбрать  вариант страхования, то есть  не участвовать в системе социального  страхования, заплатив взнос в  соответствии с риском, приводит  к недополучению бюджетом значительной части финансовых средств.

    Подобные  источники финансирования нередко  носят регрессивный характер и усиливают  социальное неравенство особенно в  тех случаях, когда нет четких границ между пределами государственной  и частной помощи.

    Некоторые исследователи, в противоположность вышесказанному,  отмечают положительную динамику развития бюджетно-страховой системы, так как это приводит к конкуренции между страховыми компаниями, а соответственно к возрастанию качества медицинского обслуживания.

    В–третьих, вероятны необоснованные увеличения расходов, связанные с инфраструктурным обеспечением. Расходы на содержание страховых компаний закладываются в производство медицинских услуг, повышая их стоимость. Таким образом в цены продукции и услуг на этапе их производства закладываются не только страховые взносы, но и необходимые затраты на содержание административных структур.

    Негативные  последствия, издержки функционирования социально-страховой модели сглаживаются путем реформирования всей системы  здравоохранения, при этом остаются неизменными базовые принципы функционирования таких моделей.

    На  основе принципов солидарности и  эгалитарности, характерных не только для Германии, но и для всей Западной Европы,  базируется и система  Бевериджа, действующая в Великобритании.

    Система Бевериджа развивалась как направление  социальной политики государства. В 1948 году  правительство учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения.  Финансирование подобной системы основано на общем налогообложении.  Следует  отметить, что подобный источник финансирования характерен для скандинавских стран и стран Южной Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия) [6].

    В этих странах также признается роль государственного сектора как источника  финансирования, что позволяет обеспечивать всеобщий доступ населения к службам здравоохранения и справедливое географическое распределение ресурсов.

    Многие  исследователи отмечают тот факт, что система здравоохранения  Великобритании создавалась с учетом опыта СССР. Но зачастую незамеченным остается то обстоятельство, что нигде в мире, кроме бывшего СССР не декларировалось право бесплатного предоставления каждому гражданину всех, без исключения видов медицинских услуг.

    Представляет  значительный интерес процесс согласования социальных и частных, личных и общественных интересов в ходе становления и реформирования английской системы здравоохранения.

    В 1911 году в Англии появилась система  оплаты врачей общей практики по способу  капитации. Капитация – это метод  оплаты, при которой бюджет частной практики зависит от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Основной принцип капитации – деньги следуют за пациентом.

    Однако  в 1948 году, с учреждением бесплатной службы здравоохранения спрос на медицинские услуги резко возрос. Это привело к полной информационной трансформации рынка медицинских услуг. Специалисты, работающие по гонорарному принципу, получили возможность формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях. Врачи общей практики, оплачиваемые по принципу капитации, столкнулись с проблемой морального вреда, когда без малейшего повода вызывались на дом [6]. Расходы на здравоохранение увеличились в несколько раз, что потребовало привлечение средств, которые раньше шли на другие социальные нужды.

    Безусловно, система нуждалась в скорейшем  реформировании. Регуляторные меры включали в себя введение соплатежей со стороны  пациентов и изменение статуса  врача, что позволило снизить  количество обращений к специалистам и плановых операций.

    Особое место в реформировании британской системы здравоохранения занимают реформы, проведенные Маргарет Тэтчер, а также их продолжение Тони Блэром. С приходом Маргарет Тэтчер была провозглашена новая концепция Национальной службы здравоохранения – «внутренний рынок».

    Присутствие в системе плательщика как  третьей стороны приводило к тому, что риск банкротства индивидуальных практик становился весьма реальным (единичный случай дорогостоящей операции мог разорить частную практику). Маргарет Тэтчер на добровольной основе разрешила нескольким врачам общей практики объединяться в фондодержателей. Их бюджет был больше и позволял разбавить риск в случае единичного тяжелого заболевания.

    Такая мера, как фондодержательство, позволила в Англии расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП, по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение длительного периода оставаться государством, эффективно сдерживающим расходы на здравоохранение.

    Недостатком такой системы стало то, что  не все врачи объединились в группы – фондодержателей. Это привело к тому, что многие пациенты были вынуждены подолгу ожидать плановых операций или приема специалистов. Некоторыми исследователями время ожидания медицинских манипуляций даже рассматривается как основной показатель врачебной деятельности [3, c.45].

    Попытка решения данной проблемы была предпринята  Тони Блэром, который формально провозгласил новый курс реформ (отказ от идеи внутреннего рынка и провозглашение идеи сотрудничества), а по содержанию сохранил преемственность прежнего курса. Объединение врачей в группы фондодержателей стало обязательным. А централизованное финансирование позволило снизить стоимость лечения.

    В качестве положительных характеристик  преимущественно государственной  системы здравоохранения Англии можно выделить также акцентирование на развитии системы здравоохранения, а не финансировании только лишь медицинской помощи. В рамках концепции здравоохранения основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой иерархии, поддерживая местные департаменты. Достаточно успешно функционирует профилактические программы (причем не эпизодически, а регулярно), осуществляются специальные целевые платежи в рамках программы профилактики неинфекционных заболеваний.

    Вместе с тем данной модели здравоохранения сопутствуют следующие недостатки: тесная зависимость финансирования отрасли от других статей бюджета, игнорирование прав пациента, склонность к монополизму и, как следствие неизбежное снижение качества медицинских услуг.

    Итак, реформирование систем здравоохранения  в высокоразвитых европейских странах  происходит на основе преемственности  новых институтов. Любые преобразования не затрагивают основного принципа – равенства возможностей получения  медицинской помощи.

    Сравнивая мировые системы здравоохранения, нельзя обойти вниманием тот факт, что существуют и иные системы здравоохранения, в основе которых лежит либертарный принцип (система здравоохранения США).

    Либертарная идеология базируется на следующем  утверждении: если труд гражданина определяет доступ к рынку большинства продуктов, то и доступ к системе здравоохранения (а также другим отраслям социальной сферы), должен определяться теми же факторами. Соответственно и медицинские, и образовательные услуги рассматриваются как любой другой товар, не являющийся общественным благом.  В этом случае основным  поставщиком данного товара выступает частный сектор.

    Система здравоохранения США выделяется среди других стран за счет ее ориентированности  на частный сектор,  как в сфере финансирования, так и предоставления услуг. Преимущественно частная система здравоохранения характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

    Парадоксальным  является тот факт, что, в системе, ориентированной преимущественно на рыночные стимулы, самые высокие государственные расходы на функционирование отрасли [1, c.65].

    В США на здравоохранение тратится значительная часть валового внутреннего  продукта. Увеличение расходов на эту отрасль, произошло в основном за счет правительственных программ. При практически обязательном медицинском страховании договоры с лечебно-профилактическими учреждениями заключают частные фирмы, а не государство. При этом страховка покрывает только 80% стоимости лечения.

    Индивидуальное страхование почти полностью осуществляется, через предоставление страховых пособий по месту работы, виды и размер которых могут существенно различаться.

    Среди видов медицинского страхования  до недавнего времени широко применялось компенсационное страхование, или страхование платы за услуги. При этой форме страхования работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работника, обеспеченную соответствующим полисом; страховая компания, в свою очередь, оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом, которые предоставляют работнику соответствующие услуги. Тем самым оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальное должен платить сам пациент.

    Альтернативой этого страхования стало страхование  так называемых управляемых услуг. Оно существует двух типов:

    - первая - кадровая модель, охватывает большую часть медицинских работников (преимущественно врачей), предоставляющих услуги,

    - вторая модель охватывает больницы и дома для престарелых.

    При этой форме страхования сети или  ассоциации независимых практиков  подписывают контракты с определенными группами врачей на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму денежных средств – подушевой сбор, который выплачивается заранее за каждого застрахованного пациента.

    Различие  между названными видами страхования весьма существенны. При страховании платы за услуги медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в и них пациентам, а при страховании управляемых услуг они получают только установленную сумму на каждого застрахованного пациента, независимо от того, будут ли ему предоставлены дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, во втором они будут отговаривать пациентов от назначения им новых процедур.

    В последнее время наблюдается  тенденция к широкому распространению  страхования управляемых услуг, поскольку это позволяет снизить  затраты на медицинские услуги и замедлить рост расходов на здравоохранение. Этот рост обусловлен многими факторами, один из которых - быстрое увеличение доли населения старше 65 лет, а как известно, пожилые больше, чем молодые, нуждаются в медицинских услугах.

    Правительство США в настоящее время оплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране, и происходит это через две основные программы - "Медикэйд" и "Медикэр". В соответствии с программой "Медикэр" осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья. Эта программа частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую - работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть программы финансируется из общих поступлений подоходного налога.