Лечебная физкультура при пиелонефрите

Реферат по физкультуре

«Лечебная физкультура при пиелонефрите»

Подготовила:

Введение

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.  
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.  
Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.  
Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции .  
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин. 
В настоящей работе не ставилось задачи подробного обсуждения всех аспектов данного заболевания, а основное внимание уделяется вопросам антибактериальной терапии пиелонефрита. Однако вкратце целесообразно остановиться на дифференциальной диагностике инфекций мочевыводящих путей, так как своевременность постановки диагноза во многом определяет прогноз лечения.

Этиология

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются  другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки.   Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом . Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.  В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика - высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании (табл. 1); как правило, наблюдаются изменения в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым холециститом, аппендицитом, пневмонией, которые могут иметь сходную симптоматику. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. У больных пожилого возраста симптоматика пиелонефрита может быть скудной.

Этиологическая диагностика

Основой диагностики инфекций мочевыводящих  путей является определение достоверной  бактериурии путем количественного  определения бактерий в средней  порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с мочевым катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря. 
Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 10⁵ бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи (см. табл. 1).  
Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. 
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови (табл. 3). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Лечение

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного  кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная); лечение нарушений коагуляции; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений. 
Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта. 
В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводится терапия ДВС-синдрома: гепарин подкожно в дозе 10000 ЕД в сутки, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное и в объеме не менее 1 л) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации [5].  
Важное значение в лечении пиелонефрита имеют противовоспалительные средства, немедикаментозные мероприятия - ограничение двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Антибактериальная терапия

В идеале антибактериальная терапия  пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. учитывающей выделенного возбудителя  и его чувствительность к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.  
Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. Эффективность антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуема с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита - кишечной палочки - к этим препаратам превышает 20%.  
Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности. 
Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций, антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания. 
При планировании антибактериальной терапии пиелонефрита целесообразно выделить группы больных в зависимости от условий возникновения заболевания в связи с отчетливыми различиями в этиологии, которые были обсуждены ранее. Программа антибактериальной терапии пиелонефрита представлена в табл. 4.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при  пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.  
Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. При болевом синдроме применяют спазмоанальгетики (дротаверина гидрохлорид и др.), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе в виде ректальных свечей. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относиться благожелательно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений. 
При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений:  
- мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); 
- противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки); 
- антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). 
В табл. 5 приведена характеристика некоторых лекарственных растений, применяемых при лечении хронического пиелонефрита.

Лечебная физкультура

ЛФК – это комплекс упражнений, призванный помочь организму бороться с болезнями. Каждое упражнение в  ЛФК разработано для борьбы с  определённой болезнью так, чтобы не навредить всему остальному организму. ЛФК при пиелонефрите направлена на борьбу с воспалительными процессами в области почек.

Общеукрепляющие упражнения из положения  лежа на спине для брюшного пресса, таза и спины.

• a) Одновременно, скользя ступнёй по полу, сгибаем левую ногу в колене, поднимаем правую руку и делаем вдох. Возвращаем конечности в исходное положение и выдох. Повторить с другой парой.
• b) Положить руки на талию, приподнимаем голову вместе с плечами, смотрим на носки и выдыхаем. Возвращаемся в положение лёжа, вдыхаем.
• c) Левая рука – на груди, правая лежит на животе. Дышим диафрагмой. На вдохе обе руки двигаются вместе с грудной клеткой и передней стенкой живота. Выдох – опускаются вниз.

Переворачиваемся на левый бок  и выполняем новые упражнения.

• a) Левую ногу полу согнуть, руку вытянуть вверх. Поднимаем правую руку вверх и делаем вдох, для выдоха сгибаем правую ногу и рукой пытаемся прижать колено к животу.
• b) На вдохе поднять правые руку и ногу вверх, согнуть, прижать колено к груди, одновременно склоняя голову и выдохнуть.
• c) Не сгибая правую руку вытянуть вверх и отвести назад, вдохнуть. В исходном положении выдохнуть.
• d) Обе ноги по возможности отвести назад и вдохнуть, выдохнуть по возвращении в исходное положение.

Эффект от занятий лечебной физкультурой при пиелонефрите будет, но только в  том случае, если заниматься регулярно. Регулярные занятия лечебной физкультурой и медикаментозная терапия в правильном сочетании помогут встать на ноги и победить болезнь.

• ИП - лежа на спине, руки на животе. Поднять руки вверх и за голову - вдох. Вернуться в ИП - выдох. Упражнение выполняется медленно и ритмично. Повторить 4-6 раз.  
  
• ИП - то же. Брюшное дыхание. При выдохе несколько втянуть живот, при вдохе мышцы живота расслабить. Повторить 2-3 раза.  
  
• ИП - лежа на спине. Руки вдоль туловища. Одновременное сгибание и разгибание стоп и кистей в кулак. Медленно, ритмично. Дыхание произвольное не задерживать. Повторить 8-10 раз.  
  
• ИП - то же. Медленное поочередное сгибание ног без отрыва стоп от пола. При сгибании - выдох, при разгибании - вдох. Повторить 5-6 раз.  
  
• ИП - то же. Медленно развести руки в стороны - вдох. Вернуться в ИП - выдох. Повторить 4-6 раз.  
  
• ИП - то же. Повороты на правый бок и левый. Поставить левую ногу к ягодице; медленно отталкиваясь левой ногой от пола, повернуться на правый бок. Вернуться в ИП. Дыхание произвольное, не задерживать. Так же повернуться на левый бок. Повторить 2-3 раза.  
  
• ИП - то же. Медленно согнуть ноги и поставить стопы к ягодицам, опираясь на локти и стопы поднять таз, вернуться в ИП. Дыхание произвольное, не задерживать. Повторить 3-4 раза.  
  
• ИП - то же. Расслабить все мышцы, закрыть глаза. Отдых 1 мин.  
  
• ИП - то же. Одновременное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах и кистей в кулак с небольшим напряжением. Медленно и ритмично. Дыхание произвольное, не задерживать. Повторить 6-8 раз.  
  
• ИП - то же. Медленно с помощью рук сесть и медленно проделать круговое движение головой по ходу часовой стрелки и против. Дыхание произвольное, не задерживать. Повторить 4-5 раз в каждую сторону.  
  
• ИП - сидя на кровати, ноги опущены, руки на поясе. Повернуть туловище вправо, руки в стороны - выдох, вернуться в ИП - вдох. То же в левую сторону. Повторить 3-4 раза.  
  
• ИП - лежа на спине, руки на животе. Брюшное дыхание. При вдохе несколько втянуть мышцы передней брюшной стенки, при выдохе - их расслабить. Повторить 3-4 раза.