Поврежедение менисков коленного сустава и восстановление после операции

 

Повреждение менисков коленного сустава (КС) занимают значительное место среди травм опорно-двигательного аппарата, особенно у спортсменов (21,4% всей патологии ОДА). В 17,2% повреждения менисков (чаще внутреннего) сочетаются с повреждением суставного хряща. Повреждения менисков требуют оперативного лечения и последующего длительного периода, реабилитация - до 4-5 месяцев [М.И. Гершбург].

Задачами реабилитации первого раннего послеоперационного периода (до 3-4 недель после операции) является нормализация трофики коленного сустава (КС), постепенное устранение контрактуры, стимуляция сократительной способности мышц бедра, поддержание общей работоспособности. В это время больному назначается постельный режим, оперированная конечность укладывается в среднефизиологическом положении. При рецидивирующем синовите на срок до 10 дней накладывается гипсовая лонгета, проводится УВЧ-терапия (5-7 процедур), а после уменьшения синовиальной реакции - магнитотерапия (10-15 процедур). Со 2-го дня после операции проводится ЛГ, вначале в палате (20-30 мин), с 7-10-го дня в зале ЛФК (45-60 мин), специальные упражнения при безлонгетном ведении больного не применяются. С 3-4-го дня после операции разрешается ходьба с костылями в туалет, на перевязки, но без опоры на оперированную ногу (3-4 недели). Со 2-го дня после операции выполняются упражнения для голеностопного сустава, а с 3-5-го - для тазобедренного (поднимание ноги). С 6-7-го дня оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положение разгибания, для чего под пятку подкладывается валик (рис.13). Экспозиция постепенно увеличивается с 3-5 до 7-10 мин. Если за 5-7 дней не удается полностью восстановить разгибание, укладки продолжаются уже с грузом от 1 до 3 кг (мешок с солью, песком и др.).

Рис. 1 Укладка конечности на разгибание с валиком под пятку

 

При ограничении сгибания включают укладки на сгибание, используя матерчатый гамачок, подвешенный на балканской раме (рис.4). Длительность процедур от 10 до 20 мин 3-5 раз в день. Основное требование при выполнении ЛГ сводится к щажению коленного сустава, уменьшению удельной нагрузки на суставной хрящ, поэтому занятия выполняются только лежа и сидя (см. табл. 1).

Рис.2. Укладка конечности на сгибание с помощью матерчатого гамачка, подвешенного на балканской раме

ЛФК, физиотерапия

Специальные упражнения для КС выполняются в предельно щадящем варианте, при расслаблении мышц на скользящих поверхностях и в воде - в бассейне или ванне.

Большое внимание уделяется восстановлению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, для чего применяется уже описанная методика изометрических напряжений. В каждом случае появления синовита специальные упражнения отменяются и в сустав вводятся противовоспалительные препараты (Кеналог-40, гидрокортизон ацетат и др.), назначаются УВЧ или компрессы с мазью Вишневского и др. При наличии бассейна занятия в нем проводятся с 10-12-го дня после операции, их длительность 30 мин, температура воды 30-32 °С (см. табл.3).

Таблица 1. Примерный комплекс ЛГ в зале ЛФК (15-20 дней после операции)

№ п/п	Исходное положение	Описание упражнений	Дозировка, мин
1	Лежа на спине	Сгибание и разгибание стоп с одновременными круговыми движениями рук с гантелями в 1-3 кг	1
2	Сидя на полу, одна нога выпрямлена, другая согнута в колене	Встречные движения ног в коленных суставах при скольжении пятками по полу (гладкой пластиковой поверхности)	2-3
3	Упор лежа	Сгибание и разгибание рук	2-3
4	Лежа на животе, одна нога согнута в КС	Встречные сгибания ног в КС	2-3
5	Сидя на полу	Изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра	5
6	Сидя	ОРУ для здоровых частей тела с использованием тренажеров с отягощением	10-15
7	Лежа на боку на здоровой стороне	Круговые движения прямой ногой с отягощением в 1-2 кг, фиксированным у лодыжек	До утомления
8	Лежа на спине	Одновременные сгибания туловища и прямых ног в тазобедренных суставах	До утомления
9	То же	Движение ногами, имитирующие езду на велосипеде	1-2
10	Сидя на стуле	Встречные, маятникообразные покачивания в КС	3-5
11	Лежа на спине	Поднимание и удержание на весу (3-5 с) прямой ноги с утяжелителем в 1-2 кг	До утомления
12	Стоя на здоровой ноге	Маятникообразные движения расслабленной ноги	1-2
13	Лежа на спине	Медленное поднимание прямых ног и занесение их за голову	1-2
14	Стоя на четвереньках	Сгибани и разгибание в коленном и газобедренном суставе оперированной ноги	2-3

 

После купирования синовита (через 15-10 дней после операции) используется массаж: ручной малой и средней интенсивности (обходя КС) с приемами поглаживания, легкого выжимания и разминания, длительностью 15-20 мин. При отеках эффективен пневмомассаж волнами сжатия на аппаратах Флебомат, Вентипресс-24 с последующим переходом на ручной массаж.

Второй период реабилитации (от 3-4 недель до 2-2,5 месяцев после операции) характеризуется ликвидацией послеоперационного синовита с остаточной контрактурой КС и выраженной гипотрофией мышц. Задачами реабилитации является полная ликвидация контрактур в КС, восстановление нормальной походки и адаптация к длительной ходьбе, тренировка силовой выносливости мышц бедра, восстановление общей работоспособности. Главным содержанием комплексной реабилитации спортсменов является кинезо - и гидрокинезотерапия, которые дополняются массажем и физиолечением.

С начала 4-5-й недели после операции пациенты начинают при ходьбе на костылях легко приступать на оперированную ногу. При отсутствии боли и синовита больные начинают ходить без костылей. Специальные упражнения для восстановления нормальной походки выполняются перед зеркалом. После восстановления нормальной походки пациент приступает к тренировке в ходьбе. В течение 1-1,5 недель длительность ходьбы доводится до 45-60 мин, а темп ее возрастает с 80 до 100 шагов в минуту.

Для восстановления сократительной способности мышц бедра проводится их электростимуляция и ручной массаж курсами по 10 процедур с недельными перерывами на протяжении всего второго периода. Занятия в зале ЛФК для спортсменов проводятся 2 раза в день по 1-1,5 ч, где они выполняют общеразвивающие и силовые упражнения достаточно большой интенсивности пульс до 140-150 уд/мин), целью которых является восстановление общей работоспособности. Для борьбы с разгибательной контрактурой КС используются упражнения маятникообразного характера, легкие пассивно-активные упражнения, укладки на сгибание КС с грузом 3-5 кг в сочетании с тепловыми процедурами. Продолжают использоваться изометрические напряжения, которые постепенно заменяются динамическими движениями с отягощениями. Тренировку на велотренажере начинают, когда достигнутый максимум активных движений в КС превышает “рабочую” амплитуду движений при велоэргометрии (сгибание - 75°, разгибание - 175°). Длительность и мощность тренировок на велотренажере постепенно увеличивают от 3-5 до 20-25 мин и от 50-75 Вт до 150-200 Вт.

На протяжении всего второго периода сохраняются тренировки в бассейне длительностью до 45 мин. При быстром плавании кролем и брассом к концу периода начинают применять ласты, выполняются различные упражнения и ходьба в бассейне.

Третий период реабилитации (тренировочно-восстановительный) - от 2-2,5 месяцев до 4-5 месяцев после операции). Задачи реабилитации на этом этапе - адаптация к медленному бегу, восстановление максимальной силы мышц бедра, частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена. Методика занятий принципиально не отличается от той, которая выше приводилась для третьего периода реабилитации после оперативного лечения привычного вывиха плеча. В этот период используется также ручной и вибрационный массаж и электростимуляция мышц, физиотерапия - для восстановления трофики КС (магнитотерапия, сероводородные и родоновые ванны и др.), а также для купирования перегрузочных осложнений (фонофарез с гидрокортизоном, анальгином и др.).

Таблица 2. Примерный комплекс физических упражнений в бассейне (25-30-й день после операции)

№ п/п	Исходные положения	Описание упражнений	Дозировка, мин
1		Медленное плавание кролем	5 - 7
2		Ходьба обычная	2-3
3	Стоя на здоровой ноге	Движения оперированной ногой, имитирующие езду на велосипеде (попеременно в обе стороны)	1-2
4		Ходьба усложненная (приставными шагами, на прямых ногах, с высоким подниманием бедер, с захлестом голени назад и т.д.)	3-5
5		Медленное плавание на спине	3-5
6	Стоя на здоровой ноге	Быстрые движения оперированной ногой в сагиттальной плоскости	До утомления
7	Стоя у поручня	Полуприседания	15-20 раз
8	Стоя, оперированная нога на ступеньке	Сгибание оперированной ноги в КС с самопомощью	2-3
9		Медленное плавание брассом	3-5
10	Стоя на здоровой ноге	Быстрые движения оперированной ногой во фронтальной плоскости (отведение и приведение)	1-2

 

Начиная со 2-го месяца после операции спортсмен тренируется в быстрой ходьбе. За 1-2 недели дистанция ходьбы увеличивается до 5 км. Затем включается в тренировки медленный бег. Длительность медленного бега в течение 7-10 дней с 1-2 мин доводится до 10-15 мин, постепенно повышается скорость бега.

Признаками хорошего клинико-функционального восстановления является выполнение следующих двигательных тестов:

1. Приседания с полной амплитудой.

2. Ходьба в полном приседе (“гусиная ходьба”). 3. Приседания на оперированной ноге (75% от количества приседаний на здоровой ноге признается хорошим результатом).

3. Бег в течение 30 мин, не вызывающий болей и синовита.

4 И. п - то же Палку вперед, вправо, вперед, влево.6-8 раз.

5 И. п. - основная стойка. Руки в стороны, согнуть в локтевых суставах, пальцы в кулаки - вдох, и. п. - выдох.6-8 раз.

6 И. п - . стоя, руки за спиной, пальцы “в замок”. Согнуть руки в локтях - вдох, и. п. - выдох.6-8 раз.

7 И. п. - основная стойка. Руки вверх-вдох, и. п. -выдох.8-10 раз.

Повреждение менисков коленного сустава вызывает выпот и ограничение движений в коленном суставе, обычно в виде “блокады” сустава - нога внезапно остается в положении легкого сгибания. Попытки согнуть или разогнуть ногу причиняют сильную боль.

Причиной повреждения мениска являются резкие ротационные движения бедра или голени, быстрое разгибание в коленном суставе, падение на ноги.

При оперативном лечении занятия лечебной физической культурой назначают на следующий день после операции. Методика занятий аналогична методике при консервативном лечении.

В период иммобилизации в исходном положении лежа применяют упражнения для рук, туловища, здоровой ноги и дыхательные. Поврежденной ногой выполняются движения в суставах, свободных от иммобилизации, и статическое напряжение всех мышц. Особое внимание следует обращать на укрепление четырехглавой мышцы •бедра: многократно поднимать прямую ногу, “играть” коленной чашкой.

После снятия иммобилизации (II период, 6-8-й день) добавляются активные движения с неполной амплитудой в коленном суставе, сначала в исходных положениях лежа и сидя, без осевой нагрузки на коленный сустав, ходьба с костылями, слегка приступая на травмированную ногу. Постепенно увеличивается амплитуда движений в коленном 'суставе и опора на ногу. В конце 3-й или в начале 4-й недели разрешается полная опора на травмированную ногу во время ходьбы. Широко используются упражнения, восстанавливающие правильную походку.

Примерное занятие лечебной гимнастикой на 10-12-й день после удаления мениска.

1.И. п. -лежа на спине. Руки вверх, потянуться-вдох, и. п. -выдох.5-7 раз.

Упражнения 2 выполняются с гантелями весом 2-3 кг.

2.И. п. -лежа на спине, руки перед грудью.1-руки вперед, 2-руки перед грудью, 3-руки в стороны, 4-руки перед грудью.1'0-14 раз. Дыхание произвольное.

3.И. п. - лежа на спине, одна рука вверх. Встречное движение руками со сменой их положения.1'0-14 раз. Дыхание произвольное.

4.И. п. -лежа на спине, руки в стороны.1-руки вперед скрестно правая над левой, 2-и. п., 3-руки вперед скрестно левая над правой, 4-и. п.10-14 раз. Дыхание произвольное.

5.И. п. -лежа на спине. Поочередное поднимание прямой ноги, руки вперед-выдох, и. п. -вдох.10-12 раз. каждой ногой.

6.И. п. -то же. Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах, стопа скользит по постели-выдох, и. п. -вдох.10-12 раз каждой йогой.

7.И. п. - то же.4 круговых движения приподнятой правой ногой. То же левой.10-12 раз. Дыхание произвольное.

8.И. п. -то же. Переход в положение сидя-выдох, и. п. -вдох.16 - 20 раз.

9.И. п. -то же, 1-2-руки в стороны, 3-руки согнуть в локтевых суставах, здоровую ногу - в коленном и тазобедренном суставах, 4-5 - приподнять таз и прямую больную ногу, опираясь на локти, лопатки и здоровую ногу, 6-7 - опустить таз, 8 - и. п.6-8' раз. Дыхание произвольное.