Тактика проведения лечебного питания

Наиболее полному использованию достижений лечебного питания в значительной мере способствует правильная его постановка. Поэтому каждый врач должен быть знаком с основными элементами организации лечебного питания и тактикой его проведения.

Основные принципы построения лечебного питания

Лечебное питание является важнейшим элементом комплексной терапии. Обычно оно назначается в сочетании с другими вида-терапии (фармакологические препараты, физиотерапевтические процедуры и т. д.). В одних случаях, при заболевании органов пищеварения или болезнях обмена веществ, лечебное питание выполняет роль одного из основных терапевтических факторов, других — создает благоприятный фон для более эффективного проведения прочих терапевтических мероприятий.

В соответствии с физиологическими принципами построения пищевых рационов лечебное питание строится в виде суточных пищевых рационов, именуемых диетами. Для практической реализации ЛЮБАЯ ДИЕТА должна характеризоваться следующими элементами: калорийностью и химическим составом (определенное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), физическими свойствами пищи (объем, масса, консистенция, температура), достаточно полным перечнем разрешенных и рекомендованных пищевых продуктов, особенностями кулинарной обработки пищи, режимом питания (количество приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи).

Диетотерапия требует дифференцированного и индивидуального подхода. Только с учетом общих и местных патогенетических механизмов заболевания, характера обменных нарушений, изменений со стороны органов пищеварения, фазы течения патологического процесса, а также возможных осложнений и сопутствующих заболеваний, степени упитанности, возраста и пола больного можно правильно построить диету, которая в состоянии оказать терапевтическое воздействие как на пораженный орган, так и на весь организм в целом.

Лечебное питание должно строиться с учетом физиологических потребностей организма больного. Поэтому всякая ДИЕТА  должна удовлетворять ряд общих требований:

1. Варьировать по  своей калорийности в соответствии  с энергозатратами организма.

2. Вызывать оптимальное  заполнение желудка, необходимое  для достижения легкого чувства  насыщения.

3. Удовлетворять  вкусы больного в рамках, дозволенных  диетой, с учетом переносимости  пищи и разнообразия меню. Однообразная  пища быстро приедается и способствует  угнетению без того нередко  сниженного аппетита, а недостаточное  возбуждение деятельности органов  пищеварения ухудшает усвоение  пищи.

4. Обеспечивать  правильную кулинарную обработку  пищи с сохранением высоких  вкусовых качеств пищи и ценных  свойств исходных пищевых продуктов.

5. Соблюдать принцип  регулярности питания. Лечебное  питание должно быть достаточно  динамичным. Необходимость динамичности  диктуется тем, что всякая лечебная ДИЕТА  в том или ином отношении является ограничительной, а следовательно, односторонней и неполноценной. Поэтому длительное соблюдение особенно строгих диет может вести, с одной стороны к частичному голоданию организма в отношении отдельных пищевых веществ, с другой стороны, к детренировке нарушенных функциональных механизмов в период восстановления. Необходимая динамичность достигается применением широко используемых в диетотерапии принципов «щажения» и «тренировки». Принцип «щажения» предусматривает' исключение факторов питания способствующих поддержанию патологического процесса либо его прогрессированию (механических, химических, термических раздражителей и т. д.). Принцип «тренировки» заключается в расширении первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с нею ограничений с целью перехода на полноценный пищевой режим.

Режим питания больных

Режим питания больных должен строиться индивидуально в зависимости от характера заболевания и особенностей его течения, наличия аппетита, прочих методов терапии, общего и трудового режима. Однако в любом случае не следует допускать между отдельными приемами пищи перерывы в дневное время свыше 4—5 ч и между последним вечерним приемом пищи и завтраком 10—П ч.

Для лечебных учреждений Министерства здравоохранения РФ в соответствии с общим режимом установлен, как минимальный, четырехразовый прием пищи.

При многих заболеваниях (органов пищеварения, сердечнососудистой системы, инфекционных и др.) необходим более частый прием пищи (5—б раз). При пятиразовом питании целесообразно вводить второй завтрак, а при шестиразовом — еще и полдник. Лихорадящим больным прием основного количества пищи показан в часы снижения температуры, когда обычно улучшается аппетит. В связи с этим туберкулезным больным желательно переносить обед на более ранние часы, поскольку повышение температуры и снижение аппетита чаще наблюдается во вторую половину дня.

В ночных профилакториях и для амбулаторных больных, не освобождаемых от работы, показан до и после окончания работы прием основных по объему и калорийности количеств пищи.

Система и порядок назначения лечебного питания

При назначении лечебного питания в принципе могут использоваться две системы: элементная и диетная.

Элементная система предусматривает разработку для каждого больного индивидуальной диеты с конкретным перечислением показателей каждого из элементов суточного пищевого рациона.

Диетная система характеризуется назначением в индивидуальном порядке той или иной диеты из числа заранее разработанных и апробированных.

В лечебно-профилактических учреждениях применяется в основном диетная система. В нашей стране получили преимущественное распространение рекомендованные и утвержденные Министерством здравоохранения РФ для повсеместного применения диеты, разработанные в клинике лечебного питания Института питания РФ с номерной системой обозначения по номенклатуре, предложенной М. И. Певзнером. Эта система лечебного питания, именуемая раньше как «групповая», предусматривает существование 15 основных лечебных диет (столов) и группу контрастных, или так называемых разгрузочных, диет. Кроме того, часть основных диет (1, 4, 5, 7, 9, 10) имеют несколько вариантов, обозначаемых прописными буквами русского алфавита, которые добавляются к номеру основной диеты (например 1а, 16, 5а и т.д.).

Каждая ДИЕТА  и ее варианты характеризуются:

1) показаниями к  применению;

2) целевым (лечебным) назначением;

3) калорийностью  и химическим составом

4) особенностями  кулинарной обработки пищи;

5) режимом питания;

6) перечнем разрешенных  и рекомендуемых блюд.

Используемая система позволяет обеспечивать индивидуализацию с учетом других принципов лечебного питания в условиях обслуживания большого числа больных с различными заболеваниями. Это достигается применением одной из наиболее подходящих основных диет иди ее вариантов с соответствующей коррекцией (путем добавления либо изъятия отдельных продуктов и блюд, позволяющих регулировать химический состав и кулинарную обработку). При дополнительном назначении рекомендуется пользоваться продуктами, обладающими определенными лечебными свойствами (творог, молоко, печень, арбуз, яблоки и т. д.). Без ущерба разнообразию питания одни и те же продукты в различной форме приготовления и блюда в разных сочетаниях можно вводить в несколько столов. Применяемая система обеспечивает преемственность и организацию лечебного питания при обслуживании большого числа больных.

Пропись лечебного питания для больных в условиях стационара производится путем записи в историю болезни или лист назначений номера или наименования лечебной диеты с дополнительными указаниями в случае необходимости. При этом следует иметь в виду возможное влияние «продуктовых передач» (от посетителей), в отношении которых требуется тщательная регламентация.

На амбулаторном приеме и при оказании помощи на дому следует рекомендовать лечебную диету с учетом возможностей больного и назначать ее в письменной форме с детальным указанием рекомендуемого набора продуктов, способов кулинарной обработки и режима питания. В связи с этим целесообразно иметь готовые памятки-инструкции с рекомендациями диет, применяемых при наиболее распространенных заболеваниях, что упрощает задачу врача" по назначению лечебного питания. Соответствующие памятки о диетах следует выдавать больным и при выписке из лечебного учреждения. Важная роль в обеспечении лечебным питанием амбулаторных больных принадлежит диетическим столовым.

В любых условиях при назначении лечебного питания следует помнить рекомендацию М.П. Кончаловского: «Поменьше запрещать, побольше разрешать!»

Для правильного и четкого выполнения рекомендаций врача, без чего немыслимо достижение желаемого эффекта, при назначении лечебного питания важно объяснить сущность диеты, убедить в необходимости и целесообразности ее применения, а также подчеркнуть временный характер диетотерапии.

 

3. Руководство  лечебным питанием в больнице

 

Общее руководство лечебным питанием в больнице осуществляет главный врач либо его заместитель по лечебной части; в отделениях больницы эти функции выполняют заведующие отделениями. Организационное и научно-методическое руководство лечебным питанием в больнице обеспечивает врач-диетолог.

Ближайшим помощником врача-диетолога является диетсестра больницы, на которую возлагается заведование больничной кухней. Диетсестра подчиняется по лечебным вопросам врачу-диетологу, а по хозяйственным — заместителю главного врача больницы по административно-хозяйственной части (завхозу).

В отделениях организацию лечебного питания осуществляют старшие сестры отделений.

Приготовлением пищи на кухне руководит старший повар-бригадир (шеф-повар). Он находится в непосредственном подчинении у диетсестры.

Получением пищи с кухни, подогревом и раздачей в отделениях занимаются буфетчицы, которые знакомы с составом и лечебным назначением различных диет.

С целью координации всей работы по лечебному питанию в многопрофильных больницах создается Совет по лечебному питанию в составе 7—11 человек. Его председателем является главный врач либо заместитель главного врача по лечебной части больницы, а ответственным секретарем — врач-диетолог. Членами совета по лечебному питанию являются заведующие отделениями, завхоз, диетсестры и старший повар.

Функции врача-диетолога, диетсестры (заведующей кухни) и Совета лечебного питания детально регламентированы «Положениями», утвержденными Министерством здравоохранения РФ.

Основные технические вопросы организации лечебного питания в больнице

Составление меню. Для практической реализации на кухне назначенных лечащими врачами диет (на основании поступивших из отделений заявок) диетсестра при участии старшего повара под руководством врача-диетолога составляет меню-порционник (расчетный лист). В нем счетный работник (калькулятор) в соответствии с нормами стоимости питания производит расчет необходимых продуктов. Меню-порционник утверждается главным врачом больницы.

На основании меню-порционника выписываются «требования-ведомости» в кладовую на получение продуктов. Продукты, не подлежащие переработке на кухне (хлеб, масло, сахар, чай и т. п.), получают буфетчицы по отдельным требованиям, составленным счетной частью (бухгалтерией).

Каждое лечебное учреждение должно иметь плановые посезонные (на зимне-весенний и летне-осенний период) семидневные меню, разработанные на основе постоянно действующей диеты. Одновременно составляются карточки-раскладки на отдельные блюда.

Повар, готовящий то или иное блюдо, должен быть проинструктирован о времени и последовательности его приготовления.

Контроль за качеством продуктов и готовой пищи

1-й контроль —  проверка доброкачественности продуктов  при их поступлении на склад (проводит кладовщик вместе с  диетсестрой); результаты контроля  записывают в специальный журнал.

2-й контроль —  проверка доброкачественности продуктов  при их отпуске из кладовой (присутствуют заведующий кухней  или старший повар); в сомнительных  случаях вопрос о доброкачественности  продуктов решает врач-диетолог  или дежурный врач.

3-й контроль —  проверка выхода полуфабрикатов  после первичной обработки мяса  птицы, рыбы, картофеля (производится  в присутствии диетсестры и  представителя общественности).

4-й контроль —  проверка качества готовой пищи  перед выдачей из кухни в. отделения  производится дежурным врачом  совместно с заведующей кухней  с соблюдением следующего порядка: производят пробу блюд непосредственно  из котла в соответствии с  перечнем блюд, указанных в меню-порционнике;

определяют фактический вес одной порции каждого блюда (фактический объем первых блюд устанавливается путем деления емкости кастрюли или котла на количество- заказанных блюд; для вычисления фактического веса одной порции каш, пудингов и т. п. взвешивают всю кастрюлю или котел, содержащий готовое блюдо, и после вычета веса тары делят на количество заказанных порций; проверка порционных вторых блюд (битки, котлеты и т. д.) производится путем взвешивания пяти порций в отдельности с установлением равномерности распределения и среднего веса порции); производят пробу оформленных блюд одного из наиболее массовых рационов.