Возрастные особенности функций кроветворных органов у детей

1. Возрастные особенности функций кроветворных органов у детей.

 

Кроветворение, или гемопоэз,- это процессы возникновения и последующего созревания форменных элементов крови в так называемых органах кроветворения.

К органам кроветворения и иммунной защиты относятся красный костный мозг, тимус, селезенка, лимфатические узлы, диффузная лимфоидная ткань слизистых оболочек пищеварительной, дыхательной, мочеполовой системы, кожи. Все органы топографически разобщены, но образуют единую системы благодаря постоянной миграции и рециркуляциии клеток, в них через кровь, лимфу, тканевую жидкость.  
Функции: Обеспечивают непрерывный процесс обновления клеток крови в точном соответствии с потребностями организма. 

Кроветворение в период внутриутробного развития 
 
Эмбриональное кроветворение

Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки - мегалобласты. Этот первый кратковременный период гемопоэза, преимущественно эритропоэза, носит название мезобласти-ческого, или внеэмбрионального кроветворения.

Второй (печеночный) период начинается после 6 нед и достигает максимума к 5-му месяцу. Наиболее отчетливо выражен эритропоэз и значительно слабее - лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно замещаются эритробластами. На 3 -4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селезенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроцито-, гранулоцито- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в селезенке позднее - с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

 

К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селезенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов.

 

На 4 -5-м месяце начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

 

Таким образом, в период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а постепенно сменяют друг друга.

 

Соответственно различным периодам кроветворения (мезобластическому, печеночному и костномозговому) существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (НЬА). Эмбриональный гемоглобин (НЬР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8 - 10-й неделе беременности у плода 90 - 95% составляет HbF, и в этот же период начинает появляться НЬА (5 - 10%). При рождении количество фетального гемоглобина варьирует от 45 до 90%. Постепенно HbF замещается НЬА. К году остается 15% HbF, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом.

Кроветворение во внеутробном периоде

 

Основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является костный мозг. Плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Красный костный мозг — главный кроветворный орган. Его основой является особая ретикулярная ткань, образованная звездчатой формы клетками и пронизанная большим количеством кровеносных сосудов, в основном капилляров, расширенных в виде синусов. Вся ткань красного костного мозга заполнена созревающими клеточными элементами крови. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12-15 годам, как и у взрослых, кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей.

 

Костный мозг - центральный орган кроветворения, расположенный в губчатом веществе костей и костно-мозговых полостях. Выполняет  функции биологической защиты организма и костеобразования.

Функции

• сложнейший процесс образования всех элементов крови,
• разрушение эритроцитов,
• реутилизация железа,
• синтез гемоглобина,
• служит местом накопления резервных липидов,
• принимает участие в реакции иммунного ответа.

 

У новорожденного масса костного мозга составляет 1,4 % от массы тела (40 г), у взрослого человека – 3000 г.

 

Лимфоциты во внеутробной жизни вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся:

     

• лимфатические узлы — периферические органы иммунной системы, выполняющие функцию биологических фильтров,  лимфоцитопоэза и образования антител. Лимфатические узлы — мягкие, упругие на ощупь розоватого цвета образования. Величина лимфатических узлов варьирует от 0,5 до 50 мм в длину. Их размеры у здоровых людей зависят от возраста, конституции, гормональных и других факторов. Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов, как правило, в рыхлой волокнистой соединительной ткани рядом с крупными кровеносными сосудами, преимущественно венами. Узлы, находящиеся на стенках полостей тела, называют пристеночными (париетальными), а расположенные около внутренних органов — висцеральными. Лимфатические узлы обозначают соответственно тем частям тела или областям (регионам), где они локализуются (например, затылочные, подъязычные, латеральные, шейные, окологрудинные, поясничные, подвздошные, паховые), или по названию кровеносных сосудов, к которым они прилежат.

 

• селезёнка — непарный паренхиматозный орган брюшной полости;  не принадлежит к числу жизненно важных органов, но в связи с перечисленными функциями играет существенную роль в организме.                                                                                      Функции (клеточный и гуморальный иммунитет, контроль за циркулирующими форменными элементами крови, кроветворение, обмен веществ ( железо, белки и др).

 

• солитарные фолликулы – (солитарные узелки или периферические лимфатические узелки — noduli lymphatici solitarii) — представляют собой маленькие, круглой, овальной или грушевидной формы образования, расположенные в слизистой оболочке азличных органов (полости рта, языка, глотки, желудка, тонких и толстых кишок и др.)

 

• групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника - овальные узелковые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в толще слизистой оболочки и в подслизистой основе тонкой кишки

 

• и другие лимфоидные образования –  отличаются особенностями расположения в слизистой оболочке и своей многочисленностью, связанными со спецификой строения и функции различных органов. 

 

Моноциты образуются в ретикулоэндотелиальной системе, включающей ретикулярные клетки стромы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) печени и гистиоциты соединительной ткани.

 

Периоду новорожденности свойственна функциональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий: острых и хронических инфекций, тяжелых анемий и лейкозов - у детей раннего возраста может возникнуть возврат к эмбриональному типу кроветворения.

Регуляция гемопоэза осуществляется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Существование прямой связи между нервной системой и органами кроветворения может быть подтверждено наличием иннервации костного мозга. Постоянство морфологического состава крови является результатом сложного взаимодействия процессов кроветворения, кроворазрушения и кровораспределения.

 

Кровь новорожденного.

 

Общее количество крови у детей не является постоянной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношенности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140-150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого - соответственно 5,0-5,6%, или 50-70 мл/кг.

 

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170 - 240 г/л) и эритроцитов, а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи.

 

Эритроциты имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9 - 8,2 мкм (при норме 7,2 - 7,5 мкм). Полихроматофилия, ретикулоцитоз в первые дни достигают 22 - 42% (у взрослых и детей старше 1 мес - 6 - 8%); встречаются ядерные формы эритроцитов - нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стойкость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз наступает при больших концентрациях NaCl - 0,48 - 0,52%, а максимальная - выше-0,24-0,3% NaCl. У взрослых и у детей школьного и дошкольного возраста минимальная резистентность равна 0,44 - 0,48%, а максимальная - 0,28-0,36%.

 

 

 

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10 o 109/л - 30 o 109/л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10 o 109/л - 12 o 109/л.

 

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рождении (60 - 50 %), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5 -6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50 - 60 % становится нормальным явлением для детей первых 5 лет жизни

 

Особенности кроветворения у детей

 

Большое число эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглобина, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на усиленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в периферическую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины, и стимулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожденных можно объяснить особенностями газообмена - недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.

 

Труднее объяснить нарастание количества лейкоцитов и особенно нейтрофилов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизлияний.

 

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно невелики. Число кровяных пластинок в период новорожденности в среднем составляет 150 o 109/л - 400 o 109/л. Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пластинок.

 

Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2-4 мин. Время свертывания крови у новорожденных может быть удлинено, особенно у детей с выраженной желтухой. Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между плазмой и форменными элементами крови, в первые дни жизни более высокое, чем у детей старшего возраста, и составляет около 54%.

 

Кровь детей первого года жизни.

 

В этом возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5 -6-го месяца наблюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120-115 г/л, а количество эритроцитов - до 4,5 o 1012/л - 3,7 o 1012/л. Цветовой показатель при этом становится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветворного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2 - 7,5 мкм. Полихроматофилия после 2 - 3 мес не выражена.

Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению количества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5-6-го месяца.

 

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9 o 109/л - 10 o 109/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.

 

С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых. В лейкограмме после 3 - 4 лет выявляется тенденция к умеренному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между пятым и шестым годом жизни наступает 2-й перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.

 

Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых. Возможно, это связано с изменившимися условиями внешней среды.

 

Кровь недоношенных детей.

 

При рождении у недоношенных детей выявляются очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени в селезенке.

 

Для красной крови недоношенных новорожденных характерно повышенное количество молодых ядросодержащих форм эритроцитов, более высокий процент HbF в них, причем он тем выше, чем менее зрелым родился ребенок. Высокие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных детей, что приводит в возрасте 1,5 - 2 мес к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием быстрого увеличения объема крови и массы тела, с недостаточным образованием эритроцитов. Второе снижение концентрации гемоглобина у недоношенных начинается на 4 -5-м месяце жизни и характеризуется признаками гипохромной железо дефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных, она может быть предотвращена профилактическим приемом препаратов железа.