Организация работы медицинских учреждений в условиях медицинского страхования

Страховая медицинская организация как субъект медицинского страхования. Права, обязанности и порядок финансирования

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (ст. 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ (Послание Совета Министров – Правительства РФ от 11.10.93 № 1018).

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании государственной лицензии на право заниматься медицинским страхованием, которая выдается органами федеральной службы РФ по надзору за страховой деятельностью (Госстрахнадзор).

Страховая медицинская организация вправе осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование. Но для этого она должна получить лицензии как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование. Страховая медицинская организация не имеет право заниматься иными видами деятельности, включая другие виды страховой деятельности.

Задачи страховой медицинской организации

Основной задачей страховой медицинской организации является проведение обязательного медицинского страхования путем организации медицинской помощи в объемах, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, по договорам добровольного медицинского страхования и осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Права страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация имеет право:

• Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• Принимать участие в аккредитации медицинских учреждений;
• Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязанности страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация обязана:

• Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
• Заключать договоры по обязательному медицинскому страхованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования;
• Заключать договоры по добровольному медицинскому страхованию с предприятиями, организациями и иными хозяйствующими субъектами и частными лицами;
• Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию;
• Защищать интересы застрахованных;
• С момента заключения договора медицинского страхования выдавать застрахованному страховые медицинские полисы;
• Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором добровольного медицинского страхования;
• Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; предоставлять страхователям возможность контроля за выполнением условий договора обязательного и добровольного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Порядок финансирования страховых медицинских организаций

Источники финансирования страховых медицинских организаций:

• Страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными договорами;
• Страховые платежи по добровольному медицинскому страхованию на основании соответствующих договоров со страхователями и частными лицами;
• Кредиты банков и других кредиторов;
• Средства, полученные по регрессивным претензиям;
• Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
• Иные источники, не запрещенные законодательством РФ;

Страховые медицинские организации любой формы собственности, имеющие лицензию федеральной службы РФ по надзору за страховой деятельностью на проведение обязательного медицинского страхования, финансируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования по договору.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования финансируют только платежеспособные страховые медицинские организации. Соотношение активов и обязательств страховщиков должно быть не менее нормативного – 1:20. В договоре между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией определяются:

• Сроки и формы финансирования;
• Ответственность сторон;
• Порядок взаиморасчетов;
• Численность застрахованных;
• Срок действия договора.

Размер финансирования определяется в соответствии с дифференцированными по полу и возрасту подушевыми нормативами пропорционально числу застрахованных и с учетом уровня потребления застрахованным контингентом медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация направляет полученные средства на оплату счетов лечебных учреждений за оказанные медицинские услуги на основании договоров с лечебно-профилактическими учреждениями по единым тарифам, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования с администрацией территории и ассоциацией страховых медицинских организаций, профессиональной медицинской ассоциацией.

Система оплаты медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования устанавливается территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании федеральных инструкций и положений утверждает систему контроля качества медицинских услуг и предъявления штрафных санкций, их размеры за нарушение договоров, порядок рассмотрения претензий.

Страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, направляются на:

• Оплату медицинских услуг;
• Расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию;
• Формирование резервов;
• Оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация финансовые резервы и временно свободные средства может разместить в банковских депозитах и инвестировать в высоколиквидные ценные бумаги.

Доход, полученный страховой медицинской организацией от финансовой деятельности, не является прибылью и используется только на финансирование мероприятий, осуществляющихся для реализации целей и задач обязательного медицинского страхования:

• На пополнение резерва фонда страховой медицинской организации (не менее 60% дохода);
• На формирование и пополнение фонда предупредительных мероприятий (не менее 20% дохода);
• На формирование и пополнение фонда экономического стимулирования медицинских учреждений (не более 10% дохода);
• На развитие страховой организации (не более 10% дохода). Учет операций и определение финансовых результатов (превышение доходов над расходами) по обязательному медицинскому страхованию осуществляется отдельно от добровольного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация ведет статистический учет своей деятельности:

• Количество договоров;
• Количество застрахованных по полу, возрасту;
• Количество полученной медицинской помощи по видам и срокам лечения.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед застрахованной стороной за невыполнение условий договоров обязательного и добровольного медицинского страхования. В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право приостановить финансирование страховой медицинской организации и одновременно обратиться с ходатайством в Федеральную службу РФ по надзору за страховой деятельностью о временном приостановлении или лишении лицензии. На время приостановления действия лицензии страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным своими силами или привлекает другие страховые медицинские организации.

Все споры между сторонами (субъектами) медицинского страхования рассматриваются и разрешаются правлением территориального фонда обязательного медицинского страхования или в судебном порядке.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами и строящие свою деятельность в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Лечебно-профилактические учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих  временную нетрудоспособность застрахованных.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Предоставление лечебно-профилактической помощи в условиях медицинского страхования

Лечебно-профилактическая помощь по программам обязательного медицинского страхования оказывается лечебно-профилактическими учреждениями любой системы здравоохранения (государственной, муниципальной, частной), прошедшим лицензирование и аккредитацию в установленном порядке.

Предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) осуществляется на основании договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия  
установленным профессиональным стандартом. Аккредитации подлежат все  
медицинские учреждения независимо от форм собственности.