Этапы развития стоматологической помощи в СССР

Хотя удаление зуба относится к самым древним приемам народного зубоврачевания, современная хирургическая стоматология оформилась в СССР одновременно с терапевтической - на основе объединения традиционной хирургии ротовой полости в рамках ремесленного зубоврачевания и хирургии челюстно-лицевой области как самостоятельного раздела врачебной хирургической специальности. Наряду с удалением зубов, ее основными направлениями являются имплантология, гнойная хирургия ротовой полости (включая ротовой сепсис), челюстно-лицевая хирургия. Основоположниками хирургической стоматологии в СССР были А.И.Евдокимов, заложивший начала клинико-анатомического направления в хирургии челюстно-лицевой области; А.А.Лимберг, А.Э.Рауэр, Ф.М.Хитров, ставшие основателями травматологии и восстановительной хирургии как ее важнейших разделов. Ее проблемы разрабатывались как на кафедрах челюстно-лицевой хирургии в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), так и в специализированных челюстно-лицевых отделениях, открытых в 1930-е гг. в институтах травматологии и ортопедии в крупных городах страны (Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др.). Важную роль в ее развитии в период Великой Отечественной войны 1941-45 гг. и в послевоенные годы сыграли специализированные челюстно-лицевые госпитали.

Ортопедическая стоматология как третья стоматологическая специальность оформилась в 1936 г.; до этого данный раздел был известен как зубопоротезирование. С первых лет становления ортопедической стоматологии наметились основные направления: анатомо-физиологическое, клинико-экспериментальное, техническое в их тесной взаимосвязи. Уровень практической врачебной и научной работы в этой области в особо высокой степени зависит от технической оснащенности. В 1920-е годы проблемам массового зубопротезирования были посвящены исследования Е.М.Гофунга, Д.А.Энтина и др. Задачу четко сформулировал И.Г.Лукомский (1932): "Разработка основ патофизиологии ротового пищеварения должна лечь в основу выработки показаний к массовому протезированию. Вместо научно обоснованных показаний и противопоказаний к протезированию мы имеем домашние рассуждения о том, что вставить зубы всегда лучше, чем не вставить". Новый этап в развитии ортопедической стоматологии связан с разработанной во второй половине XX века В.Ю.Курляндским концепцией функциональной патологии зубочелюстной системы. Клинико-экспериментальные исследования стоматологов позволили научно разработать показания и противопоказания к протезированию и оценить эффективность различных видов протезов.

Были разработаны новые сплавы металлов, по своим свойствам не уступающие золоту, в результате чего страна получила значительную экономию золота. Изготовление фарфоровых коронок, цельнолитых металлических коронок, облицованных фарфором (металлокерамика), ситаллов, цельнолитых мостовидных протезов, облицованных фарфором, цельнолитых съемных конструкций - бюгельных протезов, было шагом в улучшении эстетических свойств протезов и способствовало улучшению качества ортопедической помощи. Вместе с тем, длительная изоляция отечественной науки от мировых достижений и отсутствие рыночных механизмов экономического развития обусловили резкое отставание ортопедической стоматологии в СССР от мировых стандартов в отношении аппаратуры, материалов и технологий, а соответственно – в качестве зубопротезного обслуживания пациентов.

В СССР впервые в мире была создана научно обоснованная система медицинского наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка, что было реализовано и в детской стоматологии. В 1922 г. была опубликована разработанная П.Г.Дауге "Инструкция зубоврачебной секции лечебного отдела Наркомздрава о проведении санации зубной системы у детей". На II Всесоюзном одонтологическом съезде (1925) было провозглашено, что государственная зубоврачебная помощь должна базироваться "на широком профилактическом охвате подрастающего поколения с перенесением центра тяжести в область систематической санации полости рта...". На рубеже 1920-х – 30-х годов Н.И.Агапов научно обосновал метод плановой профилактической санации полости рта и доказал, что необходимы оздоровление не только постоянных, но и молочных зубов и предупреждение образования аномальных прикусов.

В 1930-е годы наметились три направления стоматологичесчких исследований в детском возрасте – терапевтическое, хирургическое и ортопедическое, но они развивались в рамках соответствующих разделов общей стоматологии. Первая в стране кафедра стоматологии детского возраста была открыта в 1963 г. А.А.Колесовым при поддержке А.И.Евдокимова, В.Ю.Курляндского, Е.Е.Платонова в Московском медицинском стоматологическом институте; здесь было объединено преподавание всех стоматологических дисциплин детского профиля; кафедра явилась организационным, научно-методическим центром развития детской стоматологии. Спустя пять лет такая же кафедра была организована в Центральном институте усовершенствования врачей (1968; руководитель - Т.Ф.Виноградова). Аналогичные кафедры были созданы также в Пермском, Калининском (Тверском), Полтавском, Ленинградском имени академика И.П.Павлова, Львовском, Минском медицинских институтах (на рубеже XX - XXI веков в вузах Российской Федерации насчитывалось 27 таких кафедр). Плановая санация полости рта у детей в 1960-е годы перешла в качественно новую форму — диспансеризацию детей со стоматологическими заболеваниями. В 1983 г. на кафедрах стоматологии детского возраста был введен курс первичной профилактики. В 1984 г. Министерством здравоохранения СССР был издан приказ №670 "Об улучшении стоматологической помощи населению", согласно которому в номенклатуру врачебных специальностей была введена специальность "стоматолог детский". Были открыты самостоятельные детские стоматологические поликлиники со всеми видами специализированной стоматологической помощи. С этого времени детская стоматология была признана в СССР в качестве четвертой стоматологической специальности. Стратегия оказания помощи детям менялась от лечения по обращаемости через плановую санацию к диспансеризации. Стоматологическую помощь оказывали миллионам детей с момента их рождения и до совершеннолетия в специализированных детских стоматологических поликлиниках и в кабинетах, созданных в школах и дошкольных учреждениях.

В рамках детской стоматологии с 1960-х годов (до этого – в рамках ортопедической стоматологии) формировалось ортодонтическое направление советской стоматологии. Основополагающий вклад в развитие отечественной ортодонтии внес А.Я.Катц, который в 1933 г. выступил с программой профлактической ортодонтии и изложил методические основы ортодонтического лечения функционально действующими аппаратами (так называемая направляющая коронка Катца и др.), что стало основной вехой в развитии функционального направления в ортодонтии. Предложенная им классификация аномалий зубочелюстной системы (1939), кроме морфологических признаков, содержала функциональную характеристику состояния жевательной мускулатуры.

Важную роль в развитии этой стоматологической специальности сыграли в 1950-е – 60-е годы работы В.Ю.Курляндского и его научной школы на кафедре ортопедической стоматологии в Московском медицинском стоматологичеком институте, в которых получила научное обоснование ортодонтия сформированного прикуса, что обусловило распространение ортодонтического лечения на взрослое население. Кафедра челюстно-лицевой хирургии под руководством А.А.Лимберга (а затем – В.А.Козлова) в Ленинграде разрабатывала эффективные методы сочетанного хирургического и ортодонтического лечения и зубопротезирования при патологии челюстно-лицевой области. С 1970-х годов Ф.Я.Хорошилкина – руководитель первой в нашей стране кафедры ортодонтии, "отпочковавшейся" в 1980 г. от кафедры ортопедической стоматологии ЦИУ врачей, применив новые методы исследования, определила возрастные показания к выбору методов лечения зубочелюстных аномалий, разработала и применила новые конструкции ортодонтических аппаратов. В 1990 г. была организована кафедра ортодонтии и детского протезирования во главе с Л.С.Персиным, выделившаяся из кафедры детской стоматологии Московского медицинского стоматологического института; она стала научно-методическим центром ортодонтии.

5-й период. В поисках эффективной  модели стоматологической помощи  населению в постсоветской России: конец XX - начало XXI века.

Пятый, а в равной мере, и четвертый, периоды истории отечественной стоматологии демонстрируют решающую роль социально-исторического дисциплинообразующего фактора на определенных этапах развития науки и здравоохранения. С распадом СССР, наступлением в 1990-х годах в России эпохи рыночных отношений, произошли принципиальные изменения в организации, управлении и структуре стоматологической службы. В здравоохранение была введена система платных услуг. Реальное управление здравоохранением, в том числе и финансирование, стало перемещаться в регионы. Недостаточность бюджетного финансирования (в 1990-е годы применительно к стоматологии оно упало до 20 – 40 % от потребности) обусловила быстрое развитие частной (платной) стоматологии (к 2000-ному году в стране было более пяти тысяч частных стоматологических поликлиник и кабинетов, из них около тысячи – в Москве).

По справедливому замечанию В.К.Леонтьева, "В стоматологии гораздо шире (в десятки раз), чем в любой другой медицинской специальности, представлен альтернативный государственному рынок стоматологических услуг в самых различных формах – платные услуги, частные кабинеты, лечебно-профилактические предприятия, индивидуальные частные предприятия, аренда рабочих мест и др. Сейчас этот вновь созданный рынок приобретает цивилизованные формы" (Леонтьев В.К., 2002). Приходится, однако, признать очевидное: надежды на то, что рыночные отношения "сами собой" все отрегулируют, провалились полностью. Создание системы обязательного медицинского страхования в России распространилось и на стоматологию, но также не решило многих ее проблем. Поиски эффективной модели продолжаются.

В основе развития современной стоматологии как медико-технического комплекса лежат не только достижения медико-биологических наук и клинической медицины, в том числе челюстно-лицевой хирургии, анестезиологии и фармакологии, но и появление новых технологий, новейшие разработки в области стоматологического оборудования и материаловедения. Положительным явлением этого времени стало значительное развитие отечественной промышленности, выпускающей стоматологические оборудование и материалы относительно высокого качества.

В 1992 г. была создана Стоматологическая Ассоциация России (СтАР); с 1995 г. ежегодно проводятся российские съезды ассоциации, конференции, выставки. Кроме журнала "Стоматология" (с 1922 г.), стали издаваться журналы "Новое в стоматологии" и "Клиническая стоматология" (Москва), "Пародонтология" (С.-Петербург), "Челюстно-лицевая хирургия" (Новосибирск) и др. География стоматологической науки существенно расширилась: наряду с Москвой и С.-Петербургом, в ряде других университетских городов (Тверь, Иркутск и др.) сформировались крупные научные центры, которые разрабатывают как научные, так и организационные проблемы стоматологии. Московский государственный медико-стоматологический университет является головным вузом России по подготовке высококвалифицированных специалистов, разработке и внедрению новейших достижений стоматологии. Другим важнейшим научным центром стоматологических исследований является Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития РФ (Москва). Всесторонний анализ как развития, достижений и неудач стоматологии советского периода, так и особенностей и сложностей ее постсоветского развития, с учетом опыта и тенденций мировой стоматологии, позволяет выявить и научно обосновать приоритеты в решении конкретных проблем современной стоматологии в России. Так, например, исторический опыт мировой и отечественной стоматологии позволяет думать, что эффективная стоматологическая помощь населению нашей страны в ближайшие годы будет строиться на основе модели, сочетающей конкурирующие друг с другом государственный, рыночный и ведомственный принципы ее организации.

3. Организация стоматологической помощи в России. Основные нормативные документы.

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах. В ряде территорий по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне МЗ РФ эти функции возложены на ЦНИИ стоматологии.

Традиционно стоматологическая помощь населению оказывается:

- в республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиниках;

- в образовательных и научно-исследовательских институтах (академиях, университетах) на их клинических базах;

- в городских, районных и межрайонных стоматологических поликлиниках;

- в стоматологических отделениях и кабинетах многопрофильных поликлиник, ЦРБ, участковых больниц, ФАПов, промышленных предприятий и учебных заведений;

- в ведомственных ЛПУ;

- во взрослых и детских отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.

В последнее время значительно расширилась сеть частных стоматологических клиник (отделений, кабинетов) и их доля в объеме оказываемой стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.

В настоящее время при организации стоматологической помощи населению руководствуются в основном приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР, если они не отменены соответствующими приказами МЗ РФ.

Приказ МЗ СССР от 12 июня 1984 года №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению". Этим приказом предусмотрено: