Органические нарушения голоса

ныть, нытик, ныне;

лава, лавка, лавр, лаг, лагерь, лад, ладно, лаз, лай, лак, лакомый, лал, лама, лампа, лапа;

лоб, лобзик, лов, лог, лодка, логика, логово, лодырь, ложа, лозунг, локон, локоть, лом, лоно;

луб, луч, лужа, луза, лук, лунка, лунь, лупа, луч, луковица, лунный, лупленный, лучник, лузгать, луковка;

лебедь, лев, левый, легче, леди, ледник, леечка, лежбище, лезвие, лезть, лейка, лекарь, лексика, лемех, лента;

ливень, ливер, ливневый, лига, лидер, лик, лилия, лимфа, линза, линия, линь, липа, лира, лист, личность.

Далее можно приступать к  тренировке фразовой речи. Первоначально  она строится в вопросно-ответной форме: логопед задает пациенту вопросы  на темы из повседневной жизни, например: «Как вы себя чувствуете?», «Какая сегодня  погода?» и т.д. Ответы на подобные вопросы своим содержанием не отвлекают от контроля за голосоведением, вместе с тем требуют большего внимания к своей речи, нежели при  произнесении звуковых сочетаний и  отдельных слогов. С тренировок в  вопросно-ответной речи начинается постепенный  переход к правильному голосоведению  в быту.

В этот же период вводится чтение хорошо знакомых стихотворений —  «Бородино», «Парус», «Смерть поэта» М. Ю. Лермонтова; отрывков из произведений А. С. Пушкина и др. Затем для  тренировок избираются уже малознакомые стихотворения и отрывки прозы  по выбору либо логопеда, либо самого обучаемого. Здесь уже используется речевой  материал не каких-то определенных фонетических или лексических характеристик, а соответствующий интересам  и вкусам участников занятий и, безусловно, эмоциональному воздействию текста. Такая работа занимает не более 10—14 дней.

Обширный речевой материал и продолжительная работа с ним  необходимы лишь в случаях затяжного  расстройства голоса, когда приходится бороться со стойко закрепившимся патологическим навыком голосоведения. Для формирования и закрепления новых связей, даже при наличии возможности правильного  голосоведения, необходима длительная и кропотливая работа над текстами и спонтанной речью. Иначе сами упражнения произносятся звучным, громким голосом, а в спонтанной речи, когда самоконтроль за ее звуковой стороной снижается, снова  появляется охриплость.

Результаты коррекционного обучения оцениваются по качеству восставленного голоса, отсутствию жалоб на утомляемость и неприятные ощущения в глотке, гортани и по ларингоскопической картине. Восстановленным считается  громкий, звучный голос при организованном речевом дыхании. Ларингоскопия  констатирует смыкание голосовых складок  за счет приближения здоровой складки  к парализованной. Амплитуда колебаний  голосовой складки на пораженной стороне снижена.

Анализ отдаленных результатов  подтверждает стойкую реабилитацию голосовой функции. Приблизительно у 90% людей с парезами или параличами гортани голос восстанавливается  до нормы. У 10% он становится более звучным, увеличивается его сила, исчезает утомление при нагрузке, но сохраняется  легкая осиплость или «ватность». Для иллюстрации приведем выписку  из истории болезни.

Больной Н. И. К., 61 год, 25.08.1999 г. обратился в фониатрическое отделение  с жалобами на резко осиплый голос, нехватку дыхания в момент речи. В состоянии покоя дыхание  без затруднений. За два месяца до обращения перенес операцию на сердце (аортокоронарное шунтирование), после  которой возникло нарушение голоса. Больной внешне спокоен, выдержан, надеется на восстановление голоса, иначе он не сможет продолжать работу.

При ларингоскопии выявлено: неподвижность левой половины гортани  в латеральной позиции, правая половина подвижна, голосовые складки не смыкаются, щель при фонации около 4 мм. Диагноз  — паралич левой половины гортани.

Пациент сразу приступил  к курсу фонопедии. Ему была объяснена  технология восстановительного обучения, назначены дыхательные упражнения и дутье в губную гармошку по 30 с за сеанс 8 раз в день. Через 5 дней были добавлены слоговые упражнения с вибрантом. Затем больному было рекомендовано произнесение сонорного [м]. В результате подбора удобной  позиции при подаче звука сначала  кратко, на твердой атаке, потом, продлевая  «мычание», был получен довольно звучный голос. Пациент старательно  выполнял все голосовые тренировки, голос улучшился. Через месяц  после начала занятий голос постепенно приобрел силу и звучность. После  этого приступили к упражнениям, предусматривающим удлинение фонационного выдоха и координацию дыхания  и фонации. Обретенные навыки пациент  сумел легко ввести в повседневную речь.

Весь восстановительный  курс продолжался 2,5 мес. При выписке  Н. И. К. общался с окружающими  голосом полноценной звучности  и тембра без какого-либо напряжения. Ларингоскопическая картина свидетельствовала  о полном смыкании голосовых складок  за счет компенсаторного сближения  правой голосовой складки с левой (пораженной). Колебания голосовых  складок были синхронными, длительность фонации достаточной. При контрольном  осмотре через 1,5 года (февраль 2001 г.) картина гортани оставалась прежней, голос был звучным, нормального  тембра и силы. Пациент продолжал  работать.

Продолжительность курса  фонопедии при парезах или  параличах гортани в среднем  составляет от 3 до 4 мес.

Более сложные нарушения  голоса возникают при двустороннем поражении нижнего гортанного нерва. Чаще всего это происходит при  обширных операциях щитовидной железы (струмэкомии). Наступает паралич обеих половин гортани, которые фиксируются в медиальной позиции с просветом между голосовыми складками 3—4 мм. Больному грозит удушье, и по ходу операции хирург формирует трахеостому (отверстие в трахее). После операции больной дышит через трахеостому и может говорить, кратковременно прикрывая ее. Голос приобретает легкую охриплость, но иногда может быть достаточно звучным (чем ближе стояние голосовых складок, тем звучнее голос.)

Такое осложнение — трахеостома  и речь короткими фразами, поскольку  длительно закрывать стому невозможно из-за необходимости дыхания, — очень  травмирует людей. Впоследствии таким  больным делают операцию: одну из голосовых  складок или полностью иссекают или отводят ее конец в сторону (латерофиксация). Трахеостома ушивается. Человек начинает дышать естественным путем, так как половина голосовой  щели открыта, но его голос становится резко охриплым, даже возможно полное его отсутствие. Фонопедические занятия  улучшают качество голоса, но полноценной  фонации достичь не удается.

В некоторых случаях трахеотомию  не делают — этот вопрос решает хирург во время операции. Однако в дальнейшем вероятность латерофиксации не исключается. Обусловлено это тем, что просвет  голосовой щели так мал, что при  любом воспалительном процессе и  даже небольшом отеке голосовых  складок может возникнуть удушье с угрозой для жизни пациента. Люди страшатся такой перспективы  и обращаются за фонопедической помощью.

Реже встречаются двусторонние параличи, когда голосовые складки  находятся в промежуточном состоянии  — интермедиальном. При этом, как  правило, наступает афония, дыхание, удовлетворительное в состоянии  покоя, резко затрудняется даже при  небольшой физической нагрузке.

Фонопедия при двустороннем поражении двигательной функции  гортани начинается с тех же приемов, что и при одностороннем, —  дыхательные упражнения, дутье в губную гармошку. Активизация гортани голосовыми тренировками строится иначе. Мы в своей работе используем реверсионную фонацию (реверс — обратный ход), основываясь на том, что при параличе обеих голосовых складок в момент фонации, т. е. на выдохе, они слегка расходятся за счет понижения подскладочного давления воздуха. При вдохе голосовые складки немного сближаются. Этот феномен можно использовать для некоторой активизации голосовых складок и получения хотя бы слабого прорыва звука. Особая необходимость в этом создается при интермедиальном положении голосовых складок. Пациентам предлагается произносить на вдохе слоги ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий; затем гласные а, о, у, э, и. Следует отметить, что такой противоестественный способ фонации не вызывает больших трудностей или неприятных ощущений. Видимо это можно объяснить тем, что нижний гортанный нерв имеет чувствительные веточки, которые также пострадали (за чувствительность гортани отвечает верхний гортанный нерв).

Звук голоса появляется не сразу, до его звучного прорыва проходит от 7 до 10 дней тренировок. После того, как появление звука становится устойчивым независимо от его качества (слабый, сиплый), переходим к функциональным тренировкам, принятым при односторонних  поражениях гортани. К реверсионной фонации более не возвращаемся. Используются голосовые упражнения, уже описанные  в данном разделе.

Результатом проведенной  фонопедии является полное восстановление голоса, а у пациентов с медиальным положением голосовых складок —  значительное улучшение дыхания  за счет увеличения голосовой щели (при дыхании) до 5 мм. Никто из людей, прошедших курс фонопедии, в дальнейшем операциям по латерофиксации голосовой  складки не подвергался.ёёёёё

¹ Грачева М. С. Морфология и функциональное значение нервного аппарата гортани. — М., 1956. — С. 38.

² Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. — М., 1968. — С. 79.