Органические нарушения голоса

ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ  ГОЛОСА

6.1. Восстановление  голоса при нейрогенных расстройствах  голосообразования — парезах  или параличах гортани

Периферические парезы и  параличи гортани наступают вследствие нарушений ее иннервации при поражениях нижнего гортанного (или возвратного) нерва. Выделяют три типа причин этой патологии:

1) травматические;

2) инфекционные (токсические);

3) идиопатические.

Наиболее распространены нарушения травматического происхождения. В силу своего топографического расположения возвратный нерв имеет тесный контакт с органами грудной клетки — аортой, пищеводом, трахеей, крупными бронхами, железами, средостением.

Заболевания каждого из этих органов могут вызывать сдавливание  нерва отеком, опухолью, рубцовой тканью и т.п. Нередко во время операций сердца, легких, бронхов, пищевода, щитовидной железы происходит непосредственная травматизация  возвратного нерва, сопровождающаяся парезом или параличом чаще одной, а иногда и обеих половин гортани. Такое же осложнение может вызвать  давление на гортань интубационной  трубки во время наркоза или пребывания человека на аппарате искусственной  вентиляции легких.

Второй причиной нейрогенных  осложнений являются перенесенные инфекционные заболевания. Чаще всего это грипп или ОРВИ, но они могут быть также последствиями дифтерии, энцефалита, тифа и ряда других инфекций.

Возможны случаи, когда  причину нарушения установить не удается. Такие парезы и параличи называют идиопатическими. Диагноз ставится после всестороннего обследования пациента, и в первую очередь органов грудной клетки. Однако нам известны случаи, когда в дальнейшем обнаруживалась опухоль, давящая на нерв и не распознанная своевременно.

В литературе встречаются  описания врожденных параличей гортани. В собственной практике мы наблюдали  только один случай врожденного двустороннего  паралича гортани у ребенка 5 лет. Можно предположить, что он был  следствием внутриутробной патологии  центрального генеза, хотя с момента  рождения никакой неврологической  симптоматики выявлено не было.

В последние годы наряду с применяемыми медикаментозным, физиотерапевтическим воздействиями, введением в парализованную складку тефлона все шире вводится в практику фонопедия. Ее приемы физиологичны и приводят к большим успехам  в восстановлении голоса.

Коррекционное обучение следует  начинать в возможно более ранние сроки, что обеспечивает лучший прогноз, предупреждает фиксацию навыка патологического  голосоведения. Это согласуется  с утверждениями многих авторов. Так, Д. А. Вейс (Weise D.A., 1968) считает, что  возможность возникновения после  некоторых операций травмы возвратного  нерва с потерей голоса заставляет некоторых людей отказываться от хирургического лечения. По его длительным наблюдениям, в результате этого  люди с поражениями возвратного  нерва становились хроническими больными. Он наблюдал 90 человек, из которых 40 приступили к фонопедии сразу  же после операций и достигли 100-процентного  успеха. Среди обратившихся в более  поздние сроки (50 человек) восстановление голоса произошло только у 30%.

Иногда в литературе встречаются  утверждения о том, что у людей  с давностью заболевания до полугода двигательная и вибраторная функции  гортани могут восстановиться спонтанно. Однако, как отмечает ряд авторов (Drymael A., 1969; Perello J., 1968; Frank F., 1971) и показывает опыт работы, иногда даже непродолжительное  расстройство может стойко закрепить  патологический способ голосоведения. Мы наблюдали человека, который за три месяца до начала занятий перенес  острое инфекционное заболевание, осложнившееся парезом левой половины гортани. К началу занятий двигательная функция гортани полностью восстановилась, но голос продолжал оставаться тихим, резко охриплым, говоря, пациент ощущал болезненность и быстро наступающее крайнее утомление.

Рис. 7. Положение голосовых складок  в момент вдоха при параличе левой  половины гортани

Рис. 8. Положение  голосовых складок в момент фонации  при параличе левой половины гортани

Картина нарушения как  самой гортани, так и голосообразования  бывает различной. Как уже было сказано, парезы и параличи одной половины гортани могут сочетаться с парезом  другой. Положение парализованной половины, а следовательно, и голосовой  складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним  между медиальным и латерным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых  складок больше страдает физиологическое  дыхание, а чем значительнее складка  отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Однако следует отметить, что  прямая зависимость наблюдается  не всегда. Часто наступает атрофия, провисание голосовой складки, и  тогда даже при срединном ее положении  голос страдает весьма значительно.

Боковое стояние голосовой  складки ведет не только к глубокому  дефекту голоса, но и к появлению  одышечного типа дыхания в момент речи, так как создание дыхательной  опоры оказывается невозможным.

На рис. 7 представлена картина  парализованной гортани при осмотре  в момент вдоха и видно стояние  голосовой складки в латеральной  позиции. Рис. 8 показывает, что голосовая  складка здоровой половины гортани  при фонации занимает срединное  положение, а парализованная остается в прежней позиции.

Функция гортани характеризуется  полной или значительной неподвижностью пораженной половины гортани, несмыканием  голосовых складок, асинхронностью их колебательных движений, укороченной  длительностью фонации. Голос нарушается по разному: от легкой осиплости до афонии. Всегда отмечаются сильное  утомление, поперхивание, ощущение инородного тела в горле, рефлекторный кашель. Все эти болезненные явления  обусловлены характером патологии  гортани. Слизистая ее оболочка снабжена специфическими нервными приборами, сконцентрированными  в определенных участках, которые  М. С. Грачева (1956) называет «рефлексогенными зонами». Она пишет: «Рецепторы рефлексогенных зон гортани, воспринимая адекватные раздражители, включают рефлекторные установки голосовых связок при  фонации, регуляции дыхания и  защиты дыхательных путей и в  то же время обеспечивают функциональное единство этого органа, сигнализируя в центральную нервную систему  о функциональном состоянии гортани  в целом»¹.

Таким образом, поражение  возвратного нерва проявляется  в двигательном нарушении функции  гортани, а также в ряде других расстройств, поскольку этот нерв имеет  и чувствительные веточки. Наступает  не только паралич мышц, расширяющих  голосовую щель, — абдукторов, —  но и реакция тканей в ответ  на отсутствие сигналов от органа в центральную нервную систему. Происходит дискоординация рефлекторных механизмов дыхания, защиты гортани и голосообразования.

Глоттограммы пациентов  с парезами или параличами гортани  имеют столь сложную форму, что  невозможно определить ни периодичность  колебаний голосовых складок, ни их фазы.

Восстановление голоса при  нейрогенных поражениях гортани  возможно только за счет компенсаторных возможностей организма. Двигательная функция гортани не восстанавливается.

Компенсация дефекта происходит при условии перехода здоровой голосовой  складки за среднюю линию и  смыкания ее с парализованной. Это  достигается только при включении  значительного числа физиологических  компонентов, расположенных в разных зонах нервной системы и рабочей  периферии и, как подтверждает П. К. Анохин (1968), «всегда функционально  объединенных на основе получения конечного  приспособительного эффекта, необходимого в данный момент»².

Курс фонопедических занятий  целесообразно строить по следующим  этапам:

- подготовительный, включающий  рациональную психотерапию;

- коррекция физиологического  дыхания;

- функциональные тренировки  голосового аппарата с использованием  специальных упражнений;

- тренировки координации  фонации и дыхания;

- закрепление коммуникативных  навыков восстановленного голоса.

Указанных этапов можно придерживаться при коррекции всех видов патологии  голоса. Каждый этап является главным  в определенном периоде восстановления. Они не сменяют друг друга в  строгой последовательности — просто постепенно наращивается объем функциональных тренировок голосового аппарата.

На первом этапе занятий  при сборе анамнестических сведений, необходимо выяснить психическое состояние человека, его отношение к расстройству голоса. Независимо от тяжести нарушения люди чаще всего склонны к отрицательным гнетущим реакциям. Следует выделить несколько причин, в большей степени влияющих на развитие невротических проявлений. Одна из них — личностные особенности пациента. Людям с лабильными процессами психической деятельности более свойственны подавленное настроение, неверие ни в возможность собственного участия в преодолении дефекта, ни в успех восстановления. Их внимание постоянно приковано к качеству звучания голоса, жалобы многообразны, излишне детализированы.

Второй значимой причиной является неправильная оценка своего состояния. Она, как правило, ошибочно связана с пониманием «паралича» как необратимого заболевания, вызывающего  тяжелые последствия. Нам приходилось  наблюдать женщину 34 лет после  операции на щитовидной железе с осложнением  в виде паралича одной половины гортани  и нарушением голоса легкой степени. После операции врачи не объяснили  ей сути осложнения и, увидев в заключении слово «паралич», она впала в  тяжелую депрессию. И она сама, и ее семья стали ожидать, когда  паралич затронет все двигательные функции. Только после беседы с логопедом, разъяснившим сущность ее нарушения, она  все поняла и успокоилась.

В качестве третьего психогенного фактора можно выделить длительность голосового расстройства и многократность лечения, не давшего положительного результата. В таких случаях теряется вера в успех восстановительного обучения, и человеком руководит  только потребность поисков новых  видов помощи.

И одной из главных причин является важнейшая роль голоса в  трудовой деятельности людей. От этого  тем более зависит возникновение  невротических реакций у людей, имеющих голосоречевые профессии, ведь для них даже самые небольшие  дефекты голоса становятся психотравмирующими, так как затрудняют их работу и создают угрозу профессиональной непригодности.

Перед началом занятий  по восстановлению голоса для установления взаимопонимания и доверия между  пациентом и логопедом необходимо выяснить, какая из перечисленных  причин является определяющей в настроении обучаемого. Понимание этого позволит выбрать правильную тактику поведения, использовать адекватные приемы убеждения, которые могут быть весьма разнообразными. Психотерапевтическая направленность общения и бесед должна сохраняться  на протяжении всего курса обучения.

На первичном приеме обучаемому разъясняют сущность нарушения голоса, в доступной форме знакомят его  с механизмом голосообразования  и описывают этапы предстоящей  восстановительной работы. Человека важно убедить в обратимости  нарушения голоса, вселить в него бодрость, надежду на успех и одновременно настроить на активное включение  в коррекционный процесс, ибо  абсолютно недостаточно механического  выполнения упражнений.

Перед каждым новым упражнением  надо объяснить не только что и  как следует выполнять, но и зачем  это необходимо делать. Прогноз восстановления обязательно должен быть реалистичным, т.е. надо заранее предупредить, что  ограничение подвижности гортани  может остаться, восстановленный  голос не всегда достигает нормы, однако обязательно увеличится его  сила и звучность, исчезнет утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется  дыхание.

После такой психотерапевтической подготовки приступают к коррекции  дыхания. При ограничении двигательной функции гортани нормальная фонация  невозможна из-за несмыкания голосовых  складок и отсутствия колебаний  голосовой складки на пораженной стороне. Одновременно с фонацией страдает и дыхание не только фонационное, но и физиологическое. Это особенно резко выражено при медиальной позиции  пораженной половины гортани. Такая  патология не дает возможности для  полного восстановления двигательной функции гортани. Необходимо искать обходные пути, подбирать такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные возможности. Усилия должны быть направлены на то, чтобы максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на пораженной стороне восстановить двигательную функцию голосовой складки хотя бы частично.

Необходима также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Достижение такого результата вызывает смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию  и ее сближения с пораженной половиной. В этом случае при организованном дыхании и даже при частичном  колебании «больной» голосовой  складки голос восстановится  или значительно улучшится.

Тренировки навыков правильного  физиологического дыхания постоянно  сочетаются с нормализацией фонационного дыхания и активизацией двигательной функции гортани, поскольку они  физиологически связаны и взаимно  обусловлены.

Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку», которое  преследует двоякую цель: удлинение  выдоха, необходимого для правильного  голосоведения, и массаж гортани  вдыхаемой и выдыхаемой через  гармошку воздушной струей. Этот прием  содействует увеличению подвижности  здоровой половины гортани и достижению некоторой подвижности парализованной половины. Под действием воздушной  струи происходит стимуляция всех мышц гортани — внутренних и наружных.

Для выполнения этого упражнения надо сесть на стул, прислонившись  к его спинке, корпус выпрямлен, ноги согнуты, ступни прижаты к полу. Поднеся  гармошку вплотную к губам, следует  дуть в нее медленно, протяжно, вдувая и выдувая воздух в одном и  том же месте (на одной ноте). Для  физически здоровых людей объем  тренировки может быть вначале 30 с  за прием при постепенном, в течение  двух недель, увеличении нагрузки до 1 мин. В первую неделю занятий упражнения проводятся по 30 с 8—10 раз в день. В дальнейшем их число может быть доведено до 15. Максимальная дневная нагрузка — 15 сеансов по 1 мин.