Компьютерный мониторинг здоровья детского населения

Федеральный справочник. Здравоохранение  России. Т.11. – М.: Центр стратегического партнерства, 2010. – С.261-264.

КОМПЬЮТЕРНЫЙ МОНИТОРИНГ  
ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

Б.А. Кобринский

ФГУ «Московский НИИ  педиатрии и детской хирургии»

Введение

Состояние здоровья населения следует рассматривать не только как демографическую проблему, но и с позиций широко понимаемой национальной безопасности. Оно определяет возможности государства в экономике и обеспечении обороноспособности.

Истоки многих хронических  заболеваний взрослых можно обнаружить в детском и подростковом возрасте. Отсюда ясно значение профилактики, своевременного выявления и рано начатого лечения первых патологических проявлений, выявленных у ребенка.

Полномасштабный регулярный контроль изменений в состоянии здоровья при воздействии многообразных факторов возможен только на основе мониторинга. При этом создаются условия для своевременного начала превентивных мероприятий на основе концепции континуума переходных состояний развивающегося организма (Кобринский Б.А., 2000), что позволяет учитывать влияние многочисленных взаимодействующих биологических (включая наследственные), социальных, медицинских и экосистемных факторов.

Федеральные системы  компьютерного мониторинга –  это вертикальные структуры, построенные на основе иерархии специализированных регистров (баз данных). В настоящее время в России функционирует более 20 регистров различной направленности (ВИЧ/СПИД, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулез, болезни крови, иммунной системы и онкогематологические заболеваний у детей и подростков, пострадиационные воздействия, инвалиды и др.).

Комплексный подход к  информатизации отрасли здравоохранения  на современном этапе предполагает получение данных о динамике индивидуального  здоровья, аналитических данных об общественном здоровье и воздействии факторов окружающей природной среды. Это открывает возможности для мониторирования ситуации, начиная с рождения ребенка. Исходной точкой работ в этом направлении можно считать Указ президента РФ от 20.04.1993г., №468, п.4б "О мониторинге здоровья населения Российской Федерации".

Рассмотрим результаты функционирования отдельных систем мониторинга состояния здоровья детей и подростков.

Мониторинг диспансеризации  детского населения

Диспансеризация как  метод периодического наблюдения позволяет своевременно выявлять предболезненные (пограничные) состояния и новые случаи заболеваний на более ранних стадиях развития и осуществлять необходимые лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия. Таким образом, периодический анализ состояния здоровья детского и взрослого населения Российской Федерации позволяет получить оценки основных характеристик на текущий момент и определить тенденции в здоровье популяции.

Решение задач такого масштаба как проведенная в 2002 году единовременная диспансеризация более 30 миллионов детей и подростков была невозможна без использования формализованной медицинской карты для регистрации состояния их здоровья и последующего создания единой базы данных. Автоматизированная информационная система (регистр) «Всероссийская диспансеризация детей – 2002», разработанная и поддерживаемая Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, обеспечила ввод, интеграцию и обработку данных на всех уровнях системы здравоохранения. Полицевые данные поступали из баз данных детских поликлиник в регистры на уровне субъектов Российской Федерации. В соответствии с положением о защите прав пациента медицинские карты автоматически деперсонифицировались при осуществлении их экспорта на федеральный уровень. Защита от несанкционированного входа в систему включала, в соответствии с ролевыми функциями пользователей, ограничения на доступ к различным режимам работы с данными. Многочисленные статистические таблицы обеспечили получение однотипной информации о состоянии здоровья детей и подростков на уровне районов / городов, субъектов Федерации, федеральных округов и по России в целом. Эти данные позволили не только получить полноценное представление о текущем состоянии здоровья детского и подросткового населения, но и планировать мероприятия по их оздоровлению, прогнозировать уровень репродуктивного здоровья на будущее. Основой для этого послужили сведения, поступившие в единую Федеральную базу данных. С 2005 г. функционирует модифицированная программа для ежегодного многоуровневого мониторинга диспансеризации детей.

Результаты мониторинга диспансеризации детей подтвердили основные тенденции в состоянии здоровья детей. В то же время, был получен ряд характеристик, позволяющих по-новому посмотреть на организацию системы диспансеризации в отношении отдельных возрастных групп детей с различным уровнем здоровья. На основе анализа информации федеральной базы данных были сформулированы следующие положения:

• наличие значительного числа детей с функциональными и хроническими заболеваниями, не обращающихся самостоятельно за медицинской помощью;
• получение уточненной структуры заболеваний по их распространенности в Российской Федерации, отдельных федеральных округах и в районах Крайнего Севера;
• уточнение возрастных интервалов, в которые отмечается максимальный рост заболеваемости по разным видам патологии;
• конкретизация характеристик пиков повышенной частоты острых заболеваний у детей в интервале 2 – 6 лет;
• необходимость уточнения критериев отнесения детей ко II группе здоровья с возможной ее дифференциацией на подгруппы.

Мониторинг диспансеризации  позволил получить следующее распределение по группам здоровья: I (практически здоровые дети) – 33,9% (в городах – 36,9%, в сельской местности 29%), II (дети групп риска и с функциональными отклонениями) – 52% (в городах – 48,7%, в сельской местности 53,9%), III (дети с хроническими заболеваниями) – 16,1% (в городах – 14,3%, в сельской местности – 17%). На 1-м году жизни в I группе – 29,1%, во II – 61,9%, в III – 8,9%. К 17 годам в III группе уже 22%, т.е. к подростковому возрасту наблюдается рост хронизации, захватывающий почти ¼ подростков.

Аккумулируемые в федеральной  базе данных сведения позволяют определить возрастные интервалы, характеризующиеся  минимальным и максимальным уровнем заболеваемости при совокупном рассмотрении функциональной и хронической патологии (рис. 1). Вначале отмечается ее снижение с рождения до 3 лет и затем плавное повышение до 14-летнего возраста с последующим некоторым снижением к 17 годам. Первое снижение можно объяснить повышенным вниманием к лечению детей в первые два года жизни и, в определенной степени, смертностью детей с отдельными формами врожденной патологии. Последующий подъем объясняется накоплением патологии, вызываемой разнообразными причинами, приводящими к реализации болезней с наследственным предрасположением (мультифакториальные заболевания, реализующиеся под воздействием негативных факторов окружающей макро- и микросреды, в том числе и в школе – нарушение осанки, снижение зрения, нарушения в системе пищеварения). В то же время, второе снижение, начинающееся в 15 лет, определяется в значительной степени интенсификацией диспансеризации подростков, в процессе которой значительная часть диагнозов функциональных заболеваний снимается.

Рис. 1. Общий уровень патологии (в возрастном разрезе)

Рассмотрим динамику по шести наиболее часто встречающимся классам патологии за период 2002 – 2009 г.г. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани за первый 5-летний период понизилась на 11,9%. На этом фоне был отмечен рост у подростков 16 – 17 лет с 17 342,9 на 100 тыс. детского населения в 2002 г. до 20 236,2 в 2007 г. Но в 2009 г. отмечается подъем на 12,8%. Распространенность болезней органов пищеварения снижалась во всех возрастных группах вплоть до 2009 г (исключение составлял рост болезней желчных путей), хотя 2007 год продемонстрировал некоторое повышение в целом (в основном за счет болезней полости рта). В структуре болезней глаза и его придаточного аппарата более 80% составляют болезни мышц глаза, нарушение содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции. В целом к 2006 г имело место снижение распространенности этого класса заболеваний на 14%. В 2007 г незначительное повышение отмечено среди детей в возрасте 1 года, 3, 7, 12, 14 – 17лет. Некоторый рост отмечался и в 2009 г. Распространенность болезней органов дыхания снизилась на 29,2%. При повозрастном анализе у детей первого года жизни снижение данного показателя отмечено в течение всех лет мониторирования, в возрастной группе с 3-х до 15 лет снижение продолжалось до 2007 г., когда было отмечено незначительное повышение. В то время как у подростков 16 – 17 лет наблюдался очень небольшой рост распространенности этих заболеваний до 2006 г. включительно с последующим снижением. Распространенность болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, исключая подъем в 2005 г, в целом характеризовалась практически полным отсутствием динамики по 2007 год включительно, но за 2008 и 2009 г.г. имело место снижение на 14,4%. При сравнении данных за 2006 и 2007 г.г. можно отметить снижение данного показателя среди детей 1-го года жизни в основном за счет других видов недостаточности питания и ожирения (избыточного питания), в 10, 12 и 14 – 17 лет – в основном в связи со снижением распространенности болезней щитовидной железы. В 2008 – 2009 г.г. продолжалось снижение патологии щитовидной жеезы, но вновь наметился рост числа детей с ожирением, возможно из-за нарушения структуры питания. В то же время болезни нервной системы демонстрируют стабильный рост в течение всех пяти лет, в целом на 45,1%, как следствие увеличения числа детей с энцефалопатиями, детским церебральным параличом и нервно-мышечными заболеваниями. Обращает внимание увеличение с возрастом детей числа пациентов с эпизодическими пароксизмальными расстройствами, среди которых ведущее место принадлежит эпилепсии (до 46% в подклассе G40-47 по МКБ-10).

Дети Крайнего Севера демонстрируют более высокий в целом уровень распространенности заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, хотя по отдельным классам заболеваний регистрируется меньше больных, чем в целом по Российской Федерации.

С 2005 года, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития  РФ №310 от 9.12.2004, мониторинг диспансеризации детей и подростков осуществляется, как это принято, по декретированным возрастным группам (1, 3, 6, 7, 10, 12, 14 – 17 лет), что позволяет получить информацию о всех детях фактически в течение двух лет.

Наряду с мониторингом общей диспансеризации детского населения функционируют еще две компьютерные системы диспансерного наблюдения. Это мониторинг состояния здоровья находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей в трудной жизненной ситуации, а также детей с ограниченными возможностями.

Мониторинг диспансеризации  является основой для последующих  действий органов управления здравоохранением в области перспективного планирования модернизации и развития службы охраны здоровья детей в соответствии с особенностями структуры патологии в Федеральных округах и субъектах Федерации.

Мониторинг врожденных пороков развития

В целях обеспечения единого подхода к слежению за частотой и структурой врожденных пороков развития (ВПР) в Российской Федерации с 1999 г. введен в действие компьютеризированный эпидемиологический регистр “Мониторинг врожденных пороков развития”. Эта система разработана в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии в соответствии с решением Межведомственной комиссии Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения от 23.10.97, №7 и последующим приказом Минздрава РФ «О мониторинге врожденных пороков развития у детей» от 10.09.98, №268. Регистры, устанавливаемые в региональных медико-генетических консультациях, получают информацию о вновь выявленных случаях пороков развития из родильных домов, детских поликлиник, стационаров и прозектур. На настоящий момент, с использованием этого регистра, мониторинг ВПР осуществляется в 40 субъектах Российской Федерации. Внедрение системы способствует росту выявления врожденных пороков. Подтверждением этого является факт увеличения числа диагностированных ВПР у новорожденных детей. Повышается и качество диагностики, на что указывает анализ поступающих в федеральную базу данных материалов.

За 10-летний период (с 1999 г.) выявлено 150 127 детей с ВПР среди 7 383 731 новорожденных, охваченных мониторингом в 44 субъектах России. В целом, уровень ВПР по данным регионов, участвующих в мониторинге, повысился довольно значительно – с 16,8 до 22,85 на 1000 рождений, а в отдельных субъектах Федерации и значительно больше, что указывает на улучшение их диагностики, хотя и сейчас эти цифры ниже, получаемых в развитых странах. К частым порокам относятся гипоспадия, расщелины губы и неба, а также синдром Дауна. Редкими формами ВПР являются эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, двусторонняя агенезия почек, что совпадает с данными международных регистров.

В 19 субъектах Федерации, где общее число охваченных мониторингом новорожденных превысило 100 000, определены базовые частоты врожденных пороков развития, являющиеся исходными данными для сравнения получаемых в дальнейшем частот ВПР в российской популяции.

Необходимость и актуальность изучения врожденных пороков развития обусловлены, главным  образом, их высоким вкладом в структуру причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности. Оценка эффективности программ первичной и вторичной профилактики ВПР, объективно характеризуемая в рамках мониторинга, получила новый импульс в связи с включением с 2010 г. в приоритетный национальный проект «Здоровье» мероприятий пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка.

Мониторинг детской инвалидности

Особое социальное значение имеет проблема инвалидности. Первый федеральный регистр детей-инвалидов “ДИСАРЕГ” был создан в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ в 1997 г. Эта автоматизированная система позволяла вести персонифицированные базы данных, что необходимо для полноценного учета таких детей и формирования представления о динамике состоянии, социальной адаптированности, потребности в лечении, реабилитации и во вспомогательных средствах. Осуществляемая свертка информации являлась основой для популяционного мониторинга состояния здоровья и социальной адаптированности детей с ограниченными возможностями к окружающей среде, планирования медицинских и социальных мероприятий, способствующих снижению эффекта дезадаптирующих нарушений у ребенка.

В 2006 г. в рамках Федеральной целевой программы «Дети России», была завершена разработка нового регистра по детской инвалидности и с 2007 г. осуществляется постоянное наблюдение за детьми с ограниченными возможностями и выполнением ИПР в субъектах РФ.

На основе данных федерального регистра можно видеть, что по главному нарушению в состоянии здоровья дети-инвалиды распределились следующим образом: умственные нарушения – 25,8%, двигательные – 23,7%, висцеральные, метаболические и расстройства питания – 22,0%, другие психологические нарушения – 6,7%, зрительные – 6,0%, слуховые и вестибулярные – 5,2%, общие и генерализованные – 4,1%, уродующие – 3,8%, языковые и речевые – 3%

Необходимо  отметить, что до создания федеральной системы мониторинга детской инвалидности не было возможности получать на региональном и федеральном уровнях сведений о реализации индивидуальной программы реабилитации детей с ограниченными возможностями. Эта задача была практически неразрешимой не только потому, что в Российской Федерации более 1000 реабилитационных учреждений различной ведомственной подчиненности, но и ввиду отсутствия системы их взаимодействия.