Система зравоохранения РФ

Вексельное обращение расширяет возможности ЛПУ в решении своих финансовых проблем.

 

7. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ  УЧРЕЖДЕНИЙ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОМС

 

На 1 января 2005 года число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих по типовым договорам на предоставление ЛПУ медицинской помощи, составило 8457, из них 8416 медицинских учреждения имели лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС. Кроме того, по типовым договорам работали 19760 учреждений, входящих в состав других учреждений.

Из общего числа самостоятельных медицинских учреждений насчитывалось 5321 стационаров, 2157 амбулаторно-поликлинических учреждений, 838 стоматологических и 141 других учреждений здравоохранения. Основные показатели их деятельности представлены в таблице 1.

 

Показатели деятельности
СТАЦИОНАРЫ
Число среднегодовых коек – всего  из них койки по ОМС  койки дневного пребывания	1307462 1141663 (87,3%) 86266 (6,6%)
Число выбывших больных – всего (тыс. чел.) из них по ОМС	32693,6 28801,4 (88,1%)
Проведено больными койко-дней – всего (тыс.) из них по ОМС на койках дневного пребывания	402155,8 341937,4 (85,0%) 23685,5 (5,9%)
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Число посещений врачей - всего (тыс.)	1050046,8
из них по ОМС	814089,8 (77,5%)
Среднее число посещений врачей на 1-го жителя - всего	7,9
из них по ОМС	6,2
Число посещений врачами больных на дому - всего (тыс.)	87663,0
из них по ОМС	78502,6 (89,5%)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Число посещений врачей - всего (тыс.)	149429,3
из них по ОМС	125578,9 (84,0%)

 

Таблица 1

Основные показатели деятельности самостоятельных лечебно-профилактических учреждений в 2004 году

 

Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице, в целом по России составило 3622, из них медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица – 2607 (71,9% от общего числа самостоятельных стационаров). Число коек в стационарах дневного пребывания составило 86266, из них 81416 (94,3%) были профинансированы за счет средств ОМС (таблица 2).

Число учреждений, имеющих дневные стационары, составило 3927, из них учреждения имеющие статус юридического лица – 1171 (29,8% от общего числа).

Число учреждений, имеющих стационары на дому, составило 1683, из них имеющие статус юридического лица – 493 (29,3% от общего числа).

 

Показатели деятельности
СТАЦИОНАРЫ дневного пребывания в больнице
Число коек – всего  из них по ОМС	86266 81416 (94,3%)
Число выбывших больных – всего (тыс. чел.)  из них по ОМС	2124,6 1930,6 (90,9%)
Проведено выбывшими больными койко-дней – всего (тыс.)  из них по ОМС	23685,5 21425,0 (90,5%)
ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ при амбулаторно-поликлинических учреждениях
Число мест – всего	79180
из них по ОМС	74380 (93,9%)
Число пролеченных больных (тыс. чел.)	2685,9
из них по ОМС	2477,6 (92,2%)
Число дней лечения (тыс.)	28469,1
из них по ОМС	26232,6 (92,1%)
СТАЦИОНАРЫ на ДОМУ
Число пролеченных больных - всего	422649
из них по ОМС	399935 (94,6%)
Количество дней лечения - всего (тыс.)	4465,3
из них по ОМС	4189,8 (93,8%)

 

Таблица 2

Основные показатели деятельности стационаров дневного пребывания в больнице, дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стационаров на дому в 2004 году

 

Поступление средств ОМС в лечебно-профилактические учреждения

В лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС, средства поступили из территориальных фондов ОМС (филиалов) 77,6 млрд. руб. (43,3%), из страховых медицинских организаций – 97,8 млрд. руб. (54,6%) и других источников (восстановление нецелевого использования средств, благотворительные акции и др.) – 3,7 млрд. руб. (2,1%). Таким образом, суммарные поступления средств в лечебно-профилактические учреждения составили 179,1 млрд. руб.

Расходы средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2004 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС – 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению – 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие – 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 4.

 

Рисунок 4 Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в 2004 году, %

Деятельность ведомственных медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

По данным статистической отчетности ФОМС на 01.01.05 число самостоятельных ведомственных медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, составило 352 (4,2% от общего числа ЛПУ, функционирующих в системе ОМС), из них 275 медицинских учреждений, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации (3,25%) и 77– Федеральному Управлению «Медбиоэкстрем» (0,9%). Число самостоятельных медицинских учреждений федерального подчинения, работающих в системе ОМС – 205 (2,4%).

В подведомственные медицинские учреждения поступило средств на сумму 5117,7 млн. руб. В медицинские учреждения федерального подчинения поступило средств обязательного медицинского страхования на сумму 2435,4 млн. руб.

 

 

III. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

Ухудшение здоровья нации происходит на фоне постоянно снижающихся и исходно недостаточных государственных затрат на здравоохранение (рис. 4).

 

 

Рис. 4. Динамика государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и смертность населения РФ (уровень финансирования 1991г. принят за 100%).

 

Общие затраты на здравоохранение складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства [без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены]; нелегитимные платежи населения (табл. 3).

Таблица 3. Финансирование здравоохранения России в млрд. руб.

 

1) Без расходов на спорт и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

2) Без 20 млрд. неосвоенных средств по программе ДЛО.

3) Без средств на ДЛО.

4) Без БАД.

Примечание. ВВП - внутренний валовой продукт. ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение.

Нелегитимные платежи составляют не более 3-4 млрд. руб. в год, что соответствует "благодарности" в размере 1-2 тыс. руб. в месяц (на врача) в крупных городах. В небольших городах и на селе нелегитимные денежные платежи практически отсутствуют, поэтому их доля в общем финансировании здравоохранения незначительна.

Сопоставление затрат на здравоохранение в разных странах представлено на рис. 5.

В 2004 г. государственные расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование здравоохранения в 2004 г. в сопоставимых ценах снизилось до 80% уровня 1991 г. Доля общих затрат на здравоохранение составила 4% ВВП, что в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии. При этом в 2004г. объем ВВП в России составил 600 млрд. $, что почти в 20 раз меньше, чем в США (11 800 млрд. $) и в ЕС (11 050 млрд. $).

 

 

Рис. 5. Общие затраты на здравоохранение в США, ЕС, странах Восточной Европы и Балтии и государственные затраты РФ в процентах ВВП.

 

Рис. 6. Общие затраты на здравоохранение на душу населения в долларах США (по данным ВОЗ).

 

Общие затраты на здравоохранение на душу населения (по данным ВОЗ и независимых экспертов) в РФ в 7 раз меньше, чем в Чехии, в 4 раза, чем в Эстонии и Польше, в 2 раза, чем в Турции, а показатели развитых стран для России просто недостижимы. Этот показатель в РФ находится на очень низком уровне, соответствующем бедным государствам (рис. 8). По данным ВОЗ, в 1991г. общие подушевые затраты на здравоохранение составляли в России около 350 $, в 2000г. - 240 $; по данным независимых экспертов, в 2003г. - 140 $, в 2004г. - 170 $, в 2005г. -190 $, в 2006г. - 240 $. В европейских странах подушевой норматив по сравнению с 1991г. увеличился в 1,5-2 раза, в России темп его роста значительно ниже.

До начала 90-х годов средняя начисленная заработная плата работников здравоохранения, промышленности и страхового дела различалась не более чем в 1,5 раза. В 2004г. средняя зарплата медработников составила 4700 руб., что в 1,5 раза меньше, чем зарплата в промышленности, и в 3,6 раза меньше, чем зарплата в страховом бизнесе (по данным Госкомстата).

 

ОЦЕНКА НЕДОФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 2004-2006 гг.

 

В странах Восточной Европы, Эстонии и Литве, так же как и в России, в начале 90-х годов ВВП упала примерно в 2 раза. Эти страны сохранили абсолютные затраты на здравоохранение, поэтому доля этих расходов в ВВП возросла с 3 до 6%. При этом в последующие 10 лет подушевое финансирование в абсолютных цифрах увеличилось в 2 раза. В результате показатели здоровья населения этих стран сохранились или улучшились. В России этого не произошло.

Величина недофинансирования здравоохранения представлена в табл. 4.

 

Таблица 4. Величина недофинансирования здравоохранения

 

Если за необходимый уровень принять объём финансирования здравоохранения, сопоставимый с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2004г. недофинансирование отрасли составило 340 млрд. руб. (около 30% потребности), в 2005г. этот показатель увеличится до 370 млрд. руб. (около 30% потребности), а в 2006г. - до 500 млрд. руб. (также около 30% потребности).

Предусмотренное увеличение федерального бюджета в 2005г. на 50 млрд. руб. по программе ДЛО и в 2006г. на 67 млрд. руб. по проекту "Здоровье" безусловно, важны, но абсолютно недостаточны.

Объем средств, предусмотренных на проект "Здоровье", составляет 13% необходимых для ликвидации недофинансирования отрасли или 0,26% ВВП (в то время как недофинансирование здравоохранения составляет как минимум 2% ВВП).

 

IV. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

 

I. С 2006 по 2009г. поэтапно увеличить расходы на здравоохранение до 6% ВВП.

Источником покрытия недофинансирования должен стать федеральный бюджет в первую очередь по следующим причинам:

• мероприятия по повышению собираемости взносов в систему ОМС на неработающее население в субъектах РФ, скорее всего, не приведут к существенному увеличению объемов средств в системе ОМС, так как даже до реформы жилищно-коммунального хозяйства и монетизации льгот эти взносы субъекты РФ собирать в полном объеме не могли;
• с 2005г. ставка единого социального налога снижена до 26% с уменьшением отчислений в систему ОМС с 3,6 до 2,8%, что приведет к снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС ещё на 35 млрд. руб. в год;
• оптимизация управления отраслью, по экспертным оценкам, может дать максимально 10% экономии средств, но реальная экономия в условиях недофинансирования не достигнет и этого уровня;
• переложить часть финансирования здравоохранения путем увеличения объема платных медицинских услуг возможно только для 15-20% населения, у которых доходы составляют не менее 500$ США на одного члена семьи.

Таким образом, федеральный бюджет в условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ и населения остается единственно возможным источником покрытия недофинансирования здравоохранения. В 2006г. расходы Федерального бюджета на здравоохранение должны были бы составлять не 127, а 430 млрд. руб. Только в этом случае зарплату в здравоохранении можно приблизить к уровню оплаты труда в промышленности.

 

II. Усилить эффективность управления отраслью на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном). Примером может служить программа по льготному лекарственному обеспечению, идея которой заслуживает самой высокой оценки, но недостаточная эффективность управления этой программой привела к тому, что из 50 млрд. руб., предусмотренных на реализацию программы, часть в 2005г. освоена не будет, а отказы населения от участия в программе в 2005г. в зависимости от региона составляют от 30 до 50%.