Технологии социальной работы с людьми, имеющими психические отклонения

В задачи социального работника входят организация жилья, обеспечение помощи по восстановлению трудоспособности и трудоустройству больного, по получению им возможного образования, по созданию условий для удовлетворения его потребности в творчестве и общении. Для тяжелых психически больных с явлениями слабоумия, старческой немощью важно обеспечить безопасность жилища и облегчение жизни. Следует соответствующим образом обустроить квартиру, снабдить ее техническими средствами, помогающими больному в передвижении и самообслуживании. С целью социальной поддержки используются активизация и проведение социальных тренингов, расширение социальных сетей, в том числе и за счет деятельности медико-социальных учреждений, а также добровольных организаций, обществ потребителей психиатрической помощи. К реабилитации должны активно привлекаться члены семьи или сообщества, в котором находится больной. В качестве такого сообщества могут выступать: трудовой коллектив, друзья, соседи, группы аналогичных больных. Социальный работник является связующим звеном между больным и его ближайшим (микро-) окружением, координатором взаимоотношений больного с сообществом. Работа с семьей подразумевает понимание экономической и психологической ситуации, формулировку потребности и оценку возможностей. Нередко семья нуждается в обеспечении социальной поддержки в виде помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, социально-правовой защиты. При организации социально-психологической помощи главной задачей будет достижение адекватного отношения к больному со стороны членов семьи, выработка терпимости к патологическим проявлениям, освобождение от ощущения обузы, растерянности, депрессии и раздражения. Не следует бояться обсуждать с родственниками конфликтные отношения, чувство вины и беспомощности. Важно определить рациональный метод коррекции, прийти к пониманию ответственности. Нужно помочь семье расширить ее связи с миром, преодолеть изолированность и дискриминацию.

К макроуровню относятся общество и те барьеры, которые стоят перед пациентами, чтобы войти в это общество. Макроуровень— наиболее трудный для организации социальной работы специалистом. Социальный работник должен быть хорошо осведомлен о тех проблемах, которые возникают у его подопечного с обществом. ^[7]

В его задачи входит облегчение нахождения больного в обществе, развитие социальных служб поддержки и помощи, в том числе направленных на преодоление социальной изоляции психически больных (клубы, реабилитационные центры и т.д.). При организации секций, клубов важно предусмотреть участие в их работе не только лиц с психическими расстройствами, но и инвалидов других категорий, а также здоровых людей. Это позволит предотвратить групповую солидарность среди подопечных, поскольку такие тенденции подкрепляют имеющуюся у психически больных мотивацию к социальному уходу и изолированности. Необходимо создание банка данных обо всех территориальных организациях и учреждениях, имеющих отношение к жизни психически больных. Важно научиться сотрудничать с социальными и правоохранительными органами, координировать свою деятельность с альтернативными службами и правильно распределять нагрузки. Социальный работник на данном уровне должен обладать навыками дипломата и менеджера. Ему необходимо

^[7]Основы социальной и клинической психиатрии / Т.В.Зозуля– электронное издание

поддерживать связь с  различными секторами социального  обслуживания, обеспечивать правовую защиту своих подопечных, организовывать рабочие места для инвалидов. Кроме того, принимать активное участие  в разработке государственных программ в области реабилитации и охраны психического здоровья, совершенствования  законодательства в отношении психически больных. Сотрудники внебольничной  психиатрической службы должны иметь  членство в местных клубах и общественных организациях, участвовать в работе органов местного самоуправления. В  задачу социального работника входит методическая помощь общественным организациям по поддержке больных и их родственников, проведение кампании по преодолению  стигмы, т.е. негативного отношения  общества к психически больным. Реализация программ по антистигме может осуществляться путем проведения мероприятий по повышению уровня осведомленности населения по проблемам психического здоровья, организации информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации, а также психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников.

2.2. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА  

В целом, основные функции  реабилитации сводятся к системе  мероприятий, которые включают:

• обследование;
• планирование с программирующейся гибкостью;
• оказание помощи, защиты;
• связь с лечебными учреждениями, обеспечение протяженности и непрерывности;
• мониторинг (наблюдение);
• оценка эффективности реабилитационных воздействий.

При планировании социальной помощи психически больным необходимо учитывать характер их психической, соматической патологии и психологического состояния. При выборе психосоциального вмешательства принимаются во внимание характерологические особенности  и клинические проявления заболевания, характер течения и время продолжительности  болезни, сохранность критики и  поведения. Анализу и оценке подлежат такие качества больного, как убеждения, интересы, ценностные установки, значимые социальные отношения, активность, уровень  внушаемости и самовнушаемости, склонность к фиксации на болезненных переживаниях и т.д.

Кроме медицинского пациенту выставляется и социальный диагноз. Социальный диагноз включает в себя оценку всех социальных функций и связей больного.

• В первую очередь оценивается способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства;
• ориентация в социальной среде;
• образование;
• трудоспособность;
• экономическое положение;
• жилищные условия.

Обследование предполагает изучение социальных контактов и  особенностей взаимодействия, проблем, возникающих у пациента и его  ближайшего и не очень близкого окружения  — членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д.

Информация о семье  включает изучение межличностных отношений: имеют ли место гиперопека или отвержение пациента, болезнь или смерть другого члена семьи, каковы причины распада семьи подопечного и т.д.

В сфере личностно значимого  окружения важны такие сведения о больном, как, например, потеря им друга, одиночество, дискриминация, трудности  приспособления к новому окружению, смена жизненного стереотипа, проблемы, связанные с государственными учреждениями и правоохранительными органами.

Все эти данные могут стать  источником социальной составляющей функционального  диагноза, важного для планирования социальной работы.

Содержание и объемы социальной помощи, ее цели и методы определяются также типом психиатрического или  социального учреждения, в котором  наблюдается больной. Планирование социальной помощи предусматривает  разработку индивидуальной программы  реабилитации.

Индивидуальная  программа реабилитации — это комплекс оптимальных для индивида реабилитационных мер, включающий конкретные формы, способы, средства, сроки и длительность проведения мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, интеграцию инвалида в общество.

Разработка индивидуальных реабилитационных программ для лиц  с психическими расстройствами рассматривается  с позиций клинического и социального  прогноза на основе использования понятия  реабилитационного потенциала.

Реабилитационный  потенциал — это возможный для конкретного больного уровень компенсации его нарушенных функций и социальных связей.

Программа реабилитации определяется рядом факторов, в том числе: медицинскими факторами, обусловленными характером болезни, особенностями ее течения (прогрессирующим, регрессирующим, стационарным), стадией болезни (обострение, ремиссия), степенью выраженности дефицитарных расстройств; биологическими факторами — пол и возраст инвалида (детский, средний, пожилой); психологическими факторами — характер личности и ее сохранность, психологические установки и ценностные ориентиры; социальным статусом (личностным, интимным, наличием склонности к сексуальным нарушениям, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, суицидальной настроенностью), образовательным, профессиональным; социальным окружением или социальными сетями: семья, друзья, коллеги по работе, принадлежность к партии или сообществу (секты); местом жительства, уровнем материального (в том числе и пенсионного) обеспечения.

В процесс планирования входит: определение стратегии работы —  близкой и дальней перспективы, конечной цели работы; координация  деятельности всех участников лечебно-реабилитационного  процесса, контроль за выполнением  намеченной программы, получение информации о семьях и с места работы о  возникающих проблемах и способах их решения; контакт с медицинскими службами; обеспечение социальной помощи; поиск помощников в социальной работе.

На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабилитационных мероприятий, заполняется специальная карта  социальной реабилитации. Заполнение социальной карты пациента проводится бригадой специалистов с использованием рубрикатора для оценки зависимости  пациента от окружающей его среды (физиологические  и социальные функции). В бригаду  включаются те специалисты, которые  необходимы в каждом конкретном случае, — психиатр, клинический психолог, социальный работник, социальный педагог, трудотерапевт (культтерапевт) и др.

Главным связующим звеном в работе бригады специалистов является многомерный диагноз, объединяющий различные подходы с точки  зрения каждой специальности. Многоосевая диагностика включает в себя анализ клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и позволяет сформулировать конкретный для каждого больного план лечения, включающий в себя весь комплекс необходимых медико- и социально-реабилитационных мероприятий. Естественно, что такой комплекс может быть реализован только совместной скоординированной работой всех указанных выше специалистов, которые своими знаниями и умениями дополняют друг друга.

 Ответственным лицом  за мониторинг и оценку эффективности  проводимых бригадой мероприятий  обычно назначается тот специалист, который наиболее необходим данному  пациенту и контактирует с  ним больше остальных. Это зависит  от места лечения и пребывания  больного и тех актуальных  проблем, которые необходимо решить. В реабилитационном центре это  может быть социальный педагог,  для восстановления социальных  навыков, помощи в семье —  социальный работник, а для решения  психологических проблем — психолог. При заполнении социальной карты  необходимо отмечать выявленные  дефекты в социальной сети, чтобы  направить усилия на исправление  этих дефектов. Роль социального  работника заключается в том,  чтобы найти опорные пункты  в каждом кластере сети и  определить формы работы в  этой области. Индивидуальную  лечебно-реабилитационную программу  необходимо четко расписать по  пунктам и срокам исполнения, обсудить с больным и дать  ему подписать. Ее подписывают  также все специалисты — участники  программы. При разработке реабилитационной  программы необходимо помнить,  что многие люди испытывают  дискомфорт, если за них принимают  решения. Поэтому больной обязательно  должен активно участвовать в  разработке своей реабилитационной  программы. В дальнейшем, в процессе  ее реализации, между клиентом  и специалистами необходимы партнерские  отношения, подопечный должен  доверять человеку, который проводит  реабилитацию, и быть согласен  с теми методами, которые при  этом используются. В процессе  выполнения осуществляется контроль, а при необходимости — и  коррекция, а по завершении  — определение эффективности  программы. 

Оценка результатов включает в себя субъективную, полученную от подопечного, и объективную, которую  дают специалисты, участвующие в  реабилитационном процессе и оказании социальной помощи. В основу оценки реабилитационной деятельности могут  быть положены различные критерии: клинические, социальные, психологические, экономические.

Эффективность реабилитации изучается в каждом индивидуальном случае и для анализа деятельности учреждения (медицинского, социального, реабилитационного) в целом. В клиническом  плане критерием эффективности  признается устранение признаков обострения заболевания, упорядочение поведения, активизация деятельности, достаточная  компенсация функциональных возможностей организма больного. Одним из критериев  эффективности в социальном плане  считается способность больных  адаптироваться и жить в обществе. Некоторые авторы считают, что наиболее значимым критерием эффективности  реабилитации в клинико-социальном аспекте является динамика инвалидности, так как этот критерий достаточно объективно отражает психосоциальное  воздействие всех возможных форм реабилитации.

При оценке эффективности  реабилитации пользуются показателями качественными и количественными. К первой категории показателей  относятся: активизация деятельности психически больного, восстановление (приобретение) коммуникативных способностей, восстановление (приобретение) трудовых и профессиональных навыков, интеграция в общество. К категории количественных показателей относятся: длительность ремиссии, частота повторных госпитализаций, нормы выработки психически больных, работающих на предприятиях.

Заслуживает внимания оценка эффективности реабилитационных воздействий  с использованием психологических  критериев. Некоторые авторы для  этих целей используют специально разработанные  оценочные шкалы. Эффективность работы медико-социальной службы определяется следующими критериями: кадровый состав службы; количество коек, мест; наличие учреждений, удовлетворяющих нужды потребителей; число реабилитационных программ, используемых в учреждении; длительность госпитализации; процент повторных обращений, стационирований; число больных, состоящих на диспансерном учете и вовлеченных в реабилитационный процесс; число инвалидов и тяжесть инвалидизации; увеличение числа лиц, имеющих инвалидность, вовлеченных в трудовую деятельность, трудоустроенных в различных условиях; экономическая рентабельность службы. Критерии оценки тех или иных реабилитационных программ следует предусматривать еще на стадии планирования этих программ, чтобы оценить эффективность и степень достижения стратегических целей, определить недостатки и перспективные направления. В свою очередь, критерии оценки должны подвергаться пересмотру и совершенствованию. Поэтому необходимы научные разработки отраслевого, национального и международного уровня по развитию системы, методов реабилитации и оценке качества отдельных реабилитационных программ.