Особенности предпринимательства в здравоохранении

   В классической теории методологические подходы к оценке и управлению конкуренцией и конкурентоспособностью в организации вообще разработаны довольно глубоко.

   В приложении к медицинской деятельности отечественных лечебно-профилактических учреждений такие исследования крайне скупы, не считая некоторых разработок зарубежных авторов, в основном опирающихся на исследования своих национальных систем здравоохранения. Скорее всего, подобное состояние исследовательской мысли связано с реальным отсутствием практических объектов хозяйственной деятельности системы здравоохранения, наделенных конкурентной сущностью.

   Лечебно-профилактическое учреждение, функционирующее вне конкурентной среды, в силу определенных своих целевых функций (в широком понимании – оказание медицинской помощи) вполне может быть успешно жизнедеятельной, не обладая свойствами, которые могли бы характеризовать такую организацию как конкурентоспособную.

   Только рыночная среда, только специфические экономические взаимоотношения требуют от субъектов, функционирующих в такой среде, качественно новых связей и характеристик, качественно иной структурно-функциональной значимости – условно обозначаемой нами как маркетинговая сущность.

   Медицинские учреждения (медицинские практики) для полноценной, упорядоченной и законной деятельности в условиях совершенной конкуренции должны быть структурно и функционально подготовлены к такой экономической сущности рыночных взаимоотношений.

   В самом широком понимании, методологически конкурентоспособность медицинского учреждения (врачебной практики) может быть рассмотрена и оценена с двух позиций: во-первых, в границах взаимодействия с подобными себе организациями, выступающими в роли реальных конкурентов, во-вторых, что более важно, – в рамках самостоятельной деятельности учреждения, в сфере его внутренней среды. Отсутствие на практике сформированной конкурентной среды в отечественном здравоохранении делает бессмысленным исследование двух и более субъектов системы, как конкурентов.

   Поиск и исследование определенных критериев конкурентоспособности внутри самого лечебно-профилактического учреждения (врачебной практики), это путь, который по-нашему убеждению, сегодня наиболее доступен и результативен в плане выработки и реализации управленческих решений по организации опережающего («реактивного») производства медицинских услуг. В перспективе, при становлении реальной конкурентной среды на рынках медицинских услуг, такие лечебно-профилактические учреждения (врачебные практики) изначально будут обладать высокой степенью конкурентоспособности.

   Опираясь на известные модели, отображающие суть рыночных взаимоотношений между врачом и пациентом, нами выделен ряд характеристик, посредством которых с высокой степенью достоверностью описывается состояние медицинской организации (врачебной практики), состояние, определяющие уровень возможной конкурентоспособности этой организации (врачебной практики). (Таблица 2).

 

Таблица 2. Характеристики состояния  медицинской организации (врачебной  практики), определяющие уровень конкурентоспособности

Функция конкурентоспособности	Характеристика  функции
Целевая функция	Характеризуется видом производимого  продукта, конкретной медицинской услугой, определяемой в соответствии с потребностями  общества, рынка медицинских услуг  и конкретного пациента и соотнесенной с классификатором болезней (состояний) и классификатором медицинских  услуг. Данная функция подтверждается и практически обеспечивается научным  обоснованием медико-социальной проблемы, породившей потребность в конкретном виде медицинской помощи на данном этапе развития общества и соответствующими характеристиками, соотнесенными с  параметрами действующего стандарта  медицинских услуг.
Лицензионная функция	Обеспечивается законодательным  подтверждением заниматься данным видом  деятельности в соответствии с классификаторами медицинских услуг, международным  классификатором болезней (МКБ-10), профессиональным классификатором врачебной деятельности и пр. Данная функция, в определенной степени, характеризуется формализованными параметрами оценки профессиональной готовности и способностью медицинского учреждения (врачебной практики) соответствовать  выполнению своей основной целевой  функции, а так же готовностью  и адекватному восприятию потребителем медицинских услуг именно соответствующего вида и качества.
Аккредитационная функция	Функция описываемая областью, условными рамками ограничения  профессиональной медицинской деятельности – определяется отнесением специалиста  к определенной специальности, медико – профессиональной группе. Аккредитационная функция согласуется, во-первых, с медико-диагностической группой, к которой отнесен потребитель медицинских услуг по степени необходимого получения конкретного вида медицинской помощи. Медико-диагностическая  группа определяет сегмент рынка  медицинских услуг с точки  зрения относительного профиля медицинских  услуг. Во-вторых, аккредитационная функция характеризуется медико-диагностической группой, в которой может находиться потенциальный потребитель медицинских услуг по степени платежеспособности. Медико-экономическая группа определяет конкретный сегмент рынка  медицинских услуг с точки  зрения условно равных стоимостных параметров относительно одноранговых медицинских услуг.
Деонтологическая функция	С одной стороны, непосредственно  характеризует уровень конкурентоспособности  конкретного медицинского учреждения (врачебной практики) по степени  квалификационных и субъектно-личностных параметров производителя медицинских  услуг, уровень его вознаграждения (доля затрат на заработную плату в  тарифе медицинской услуги). С другой стороны – опосредовано характеризует уровень конкурентоспособности  медицинского учреждения (врачебной  практики) спецификой пациентов (потребителей медицинских услуг), уровнем его  платежеспособности, соотнесенным с  возможностью оплатить соответствующую  медицинскую процедуру. Условно данная функция по степени привлекательности определяется и уровнем благосостояния пациентов, приобретающих именно эту медицинскую  услугу, именно в этом, а не ином конкурентном медицинском учреждении. Образно  говоря, это некий сегмент «своих пациентов».
Экономическая функция	Характеризуется уровнем  спроса на медицинскую услугу, параметрами, описывающими медицинскую деятельность (система предложения медицинских  услуг), закономерно обусловленным  соотношением стоимости медицинской  процедуры и соответствующей  расценкой медицинского труда. Именно в рамках этой функции  находится область действия основных экономических законов рыночных отношений. Именно в рамках этой функции  проявляется сущность и специфика  этих классических законов в соответствии со спецификой медицинской услуги в  рамках отличия ее от иных не медицинских  услуг. Область этой функции включает в себя, наряду с прочими, такую  фундаментальную характеристику рыночной деятельности как «прибыль».
Технологическая функция	Реализуется в форме конкретной медицинской деятельности. В рамках оценки конкурентоспособности  выражается в единицах труда и  характеризуется степенью соответствия выполненной медицинской процедуры  потребной медицинской услуги, медицинского стандарта и особенностям пациента. Опосредованно характеризуется  степенью заявленного удовлетворения / неудовлетворения потребителя медицинских услуг либо его представителей.
Функция результативности	Включает в себя интегрированные  и структурированные характеристики деятельности медицинского учреждения (врачебной практики), комплексно отображающая степень конкурентоспособности. В области этой функции  отражается успешность деятельности лечебно-профилактического  учреждения (врачебной практики). Степень уровня эффективности  детерминирована оценкой единиц медицинского труда и соответствующей  сертификацией медицинской процедуры. Одной из основополагающих составляющих функцию результативности в рамках конкурентоспособности  является выраженная степень удовлетворение пациента, как потребителя медицинских  услуг. В определенной степени данная функция может быть выражена параметрами  действующей системы оценки качества медицинских услуг.

  В основе предлагаемой системы, позволяющей с определенной вероятностью установить степень конкурентоспособности конкретного лечебно-профилактического учреждения (врачебной практики), заложена высокая степень формализации.

   Функции, определяющие уровень конкурентоспособности лечебно-профилактического учреждения (врачебной практики) могут быть описаны и описываются конкретными состояниями и параметрами и, в следствии этого, могут служить объективными характеристиками оценки медицинской организации (врачебной практики) по степени конкурентоспособности как без связи с другими конкурирующими субъектами, так с высокой долей точности ранжирования при сравнении с иными медицинскими учреждениями, производящими и предоставляющими однопрофильные с конкурентами медицинские услуги. 

 

 

 

 

 

 

 

3. Специфика категории  прибыль на рынке медицинских  услуг

   Прибыль (уровень прибыльности), как полученный доход от оказанных медицинских услуг, может являться одним из регуляторов на рынке совершенной конкуренции. Обязательным условием проявления и действия этого регулятора является абсолютная свобода входа и выхода в среду конкуренции всех без исключения субъектов медицинской деятельности. Такая возможность должна быть обеспечена рядом условий формирования конкурентной среды на рынках медицинских услуг.

   Как правило, понимание прибыли отождествляется с доходами.

   Из множества определений прибыли остановимся на следующем: прибыль – это разность между всеми поступлениями предприятия и всеми издержками, связанными с производством и продажей его товаров и услуг.

   В рассуждениях о рынке медицинских услуг и некой его саморегуляции, приводящей к желаемому целевому и экономическому оптимуму медицинской помощи на уровне конкретного пациента, лечебного учреждения (врачебной практики) либо отрасли в целом, всегда подразумевается совершенная конкуренция, соотнесенная со степенью эффективности.

   Понятия «эффективность медицинской помощи», «эффективная медицинская услуга» – подразумевают некий оптимум интегрированной деятельности лечебного учреждения, медицинского работника, врачебной практики внутри цеха производства медицинских услуг.

   Оптимум в условиях конкуренции медицинских услуг – это качество медицинской помощи, характеризующееся, помимо прочего, с экономических позиций своеобразным равновесием, целесообразно минимальным уровнем издержек медицинских технологий, справедливым распределением ресурсов, отсутствием дефицита и излишков ресурсов, отсутствием сверхприбылей и убытков.

   Иными словами, характеризуя оптимум производства и предоставления медицинских услуг, т.е. высокое качество медицинской помощи, наряду с чисто медицинскими критериями (выздоровление, улучшение, облегчение страданий и пр., что напрямую соотносится с личностью пациента), исследователь не должен упускать из виду экономические параметры. Такими экономическими параметрами характеризуются равновесие либо дисбаланс между затратами и издержками внутри самой системы здравоохранения или учреждения, производящего медицинские услуги.

   Удовлетворение спроса в одном и том же виде потребной медицинской услуги в прикладном плане может реализовываться в рамках широкого спектра медицинских процедур с различным набором технологий, материального, финансового и кадрового потенциала, а, следовательно, и различными интегрированными стоимостными характеристиками такой деятельности.

   При этом конкретный конечный результат (сохранение жизни, выздоровление, облегчение страданий, профилактика и пр.) при всем многообразии возможных медицинских технологий, соответствующих конкретной медицинской потребности, в прикладном плане может оказаться однозначно результативным для конкретного пациента.

   Вполне понятно, что в рациональной деятельности (исключая чрезвычайные ситуации), следуя разумной логике, недопустимо чрезмерное расходование материальных ресурсов, персонала и технологий. Хотя любое производство не мыслимо без издержек.

   В буквальном смысле – издержки (англ. Expenses) представляют собой совокупность перемещений финансовых средств, оказывающих воздействие на эксплуатацию и структуру предприятия.

   В системе производства медицинских услуг важно не наличие самих издержек, а их структура и уровень. В хозяйственной деятельности современных учреждений систем здравоохранения в России высока доля структур с высокими издержками производства.

   Детально проанализированное формирование издержек при производстве медицинских услуг позволяет в сфере здравоохранения выделить затратные участки (англ. Cost Centre), подразделяя их на «оперативные» и «структурные».

   Сравнивая долю таких затратных участков в соизмеримых субъектах производства медицинских услуг можно говорить о некой степени рентабельности медицинского учреждения (врачебной практики), а, следовательно, связать рентабельность не только с эффективностью и качеством оказания медицинской помощи, но с характеристиками прибыльности.

   Отсюда, по всей видимости, существуют границы своеобразной «рентабельности» предоставления конкретной медицинской услуги, в рамках которых издержки по производству этой услуги соизмеримы с конкретными параметрами медицинской деятельности, включая соответствующие обеспечение этой деятельности и необходимые технологии.

   Совокупные затраты на проведение медицинских процедур в самом широком смысле, как форме удовлетворения медицинских потребностей пациента, и желаемый результат в рамках удовлетворенного медицинского спроса, находятся в неком разумном равновесии.

   Как известно в экономике, такое равновесие удовлетворяется тремя условиями [3]:

1.  предельные издержки при оказании медицинской помощи должны быть равны краткосрочному предельному доходу и цене медицинской услуги (в контексте этой статьи нами не рассматриваются источники оплаты медицинской услуги) – [данный тезис описывается формулой Р=МR=МС, где Р – предельные издержки, МR – краткосрочный предельный доход, МС – предельная цена];

2.  каждое лечебно-профилактическое учреждение (врачебная практика) условно удовлетворены объемами предоставляемой медицинской помощи и использованием мощностей и ресурсов для производства медицинских услуг в рамках этих объемов (краткосрочные средние совокупные издержки [АТС_min] равны наименьшим возможным долгосрочным средним издержкам [LATC_min] – [АТС_min= LATC_min];

3.  каждое лечебно-профилактическое учреждение (врачебная практика) получают нулевую экономическую прибыль при наивысшей степени качества медицинской помощи, т.е. сверхприбыль не образуется, а поэтому нет новых ЛПУ (врачебных практик), желающих войти в систему здравоохранения (на рынок медицинских услуг) либо покинуть эту отрасль [Р=АТС_min].

   В интегрированном виде эти три условия представлены следующим равенством: 

 

Р=МR=МС= АТС_min= LATC_min

   Следует заметить, что уровень такого равновесия может нарушаться в сторону увеличения прибыли не обязательно действиями медицинского учреждения (врачебной практикой) за счет сокращения производственных издержек, а вполне обуславливается соответствующим спросом пациента с его возможностями, определенными платежеспособностью в соответствующем сегменте рынка.

   Характерная особенность медицинской (врачебной) деятельности по производству и реализации медицинских услуг заключается в том, что сфера прибыльности данного производства находится не во внешней среде в границах «производитель-потребитель», а во внутренней среде предприятия, в области амортизации всех возможных средств и технологий производства медицинских услуг.

   Реализация целевых задач медицинского учреждения (врачебной практики) в рамках прибыльности, как одной из сущностей маркетинговых отношений в сфере производства и потребления медицинских услуг, в первую очередь связана с управлением ресурсами, и в наибольшей степени – средствами производства медицинских услуг.