Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи система организации

В 1993 г. в Российской Федерации начался процесс реформирования системы здравоохранения. Однако переход к страховой медицине до сих пор не завершился и сейчас в России действует компромиссная, бюджетно-страховая модель здравоохранения, которую некоторые исследователи называют своеобразной формой финансирования здравоохранения по причине отсутствия в отечественной системе обязательного медицинского страхования (ОМС) классических характеристик страхования. Российская модель здравоохранения сочетает государственное финансирование медицинских учреждений и поступление средств от дополнительных источников (предприятий, органов исполнительной власти субъектов).

Как любое начинание, а тем более такое масштабное, в условиях коренной перестройки экономической системы, внедрение системы ОМС проходило очень нелегко, чему немало способствовал недостаток финансирования. В настоящее время ситуация с финансированием не изменилась, недостаток средств по-прежнему присутствует, и это влечет за собой целую цепочку неудобств, «провалов системы», которые, по сути, становятся ограничением прав человека, закрепленных в Конституции. Но всё же финансирование — не единственная и даже не ключевая проблема ОМС. Возникновению недостатка денежных средств, а вернее будет сказать тому, что эти средства не доходят до фондов ОМС и медицинских учреждений в полном объеме, в значительной мере способствует пресловутая российская бюрократия. Она пронизывает все социальные, политические и экономические структуры и институты, снижая их эффективность, существенно уменьшая теоретическую полезность, выгодность реформ. Функционирование любой системы зависит от менталитета конкретных исполнителей на всех уровнях. Функционирование ОМС, в частности, напрямую зависит от добросовестности представителей различных уровней власти, множества чиновников на местах, руководства и работников страховых медицинских организаций, медицинского персонала и, наконец, самих граждан.       Как показывает статистика, около половины россиян прибегают к услугам ОМС только в крайнем случае, что свидетельствует о крайне низком уровне доверия граждан к так называемой «бесплатной» медицине. Тем не менее результаты развития системы обязательного медицинского страхования очевидны. В настоящее время основные институты системы ОМС созданы и функционируют в каждом регионе страны. Более 90% граждан РФ имеют полисы ОМС. Таким образом, должно реализовываться закрепленное в статье 19 Конституции РФ право человека на охрану здоровья. Медицинское страхование призвано:

1). обеспечить ответственность перед каждым жителем за качество и количество оказываемых медицинских услуг;

2). сбалансировать потребности в медицинских услугах и обеспеченность ресурсами;

3). обеспечить заинтересованность медицинского персонала в повышении качества обслуживания;

4). стимулировать развитие медицинской технологии и техники.

Достигнуть этих целей можно посредством формирования действенного страхового механизма, чему в России по-прежнему препятствует ряд проблем:

1. Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию;
2. Полная неопределенность в отношении понятия “медицинская услуга”;
3. Несбалансированность средств и обязательств в ОМС;

4.Невозможность обеспечения  равных возможностей получения  медицинской и лекарственной  помощи из-за различия в уровнях  развития регионов;

5. Три источника финансирования ЛПУ (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны и не скоординированы;

6. Незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своей производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма;

7. Страховщики (СМО) при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных;

8. Существующая государственная статистика совершенно не отражает реального положения вещей ни со здоровьем населения, ни с работой ЛПУ [14].

Наряду с системой обязательного медицинского страхования в России существует и развивается система добровольного медицинского страхования (ДМС). Однако российской особенностью является разделенность, несвязанность ОМС и ДМС.

Добровольное медицинское страхование – это особая форма организации медицинского страхования здоровья человека, которая предоставляет российским гражданам возможность полно или хотя бы частично компенсировать расходы на медицинское обслуживание. Как правило, в современном обществе оно применяется в дополнение к системе ОМС и осуществляется за счет личных средств российских граждан, взносов работодателя и другого бюджета.

В частности, федеральным законом предусмотрена для застрахованных граждан возможность выбора или замены страховой медицинской организации. Для этого необходимо обратиться с заявлением в выбранную страховую медицинскую организацию или в пункты приема заявлений на выдачу универсальной электронной карты, в состав которой включается полис обязательного медицинского страхования [13].

Законом вводится определение экспертизы качества медицинской помощи, что создает дополнительную правовую основу для защиты прав пациентов.

С 2014 года у пациентов появятся новые возможности при выборе медицинских организаций.

Об этом заявила заместитель начальника Управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования Марина Баклашова на круглом столе «Деятельность территориальных фондов ОМС как инструмент государственной политики, способствующий росту качества медицинских услуг и реализации прав застрахованных на бесплатное оказание медицинской помощи»  

C 2014 года  страховые медицинские организации  получили еще один механизм  контроля реализации пациентами  своего права на выбор медицинской  организации, в частности для  прохождения лечения в стационарных  медицинских организациях. Данный  механизм позволит улучшить доступность  медицинской помощи в установленные  законодательством сроки. «Недавно  вышел Приказ Минздрава № 859№ «О внесении изменений в правила ОМС», где страховым медицинским организациям предоставлена возможность сопровождения граждан по факту госпитализации. То есть, у страховых организаций будет список всех свободных мест. Они должны будут сообщить об этих возможностях в поликлинику. Застрахованное лицо выбирает стационар. Если он выбирает больницу, где ему не могут оказать медицинскую помощь по причине отсутствия мест, то тогда поликлиника информирует его о том,  где ему  смогут  обеспечить  плановую госпитализацию. При назначении лечения в стационаре поликлиника должна предоставить пациенту список больниц, в которых имеются свободные места, и он имеет право выбирать из этого списка», – говорит Баклашова.

В настоящее время идет предоставление единовременных компенсационных выплат в размере 1 млн. рублей медицинским работникам, переехавшим на работу в сельские населенные пункты. Условия предоставления этих выплат, в соответствии с внесенными поправками, распространяются и на рабочие поселки.

В соответствии с Федеральным законом в настоящее время продолжается реализация региональных программ модернизации здравоохранения в регионах. На мероприятия по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрению современных информационных систем в здравоохранение из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» предусмотрены средства в объеме 50 млрд. рублей.

Также поправками в закон уточнен порядок финансового обеспечения скорой медицинской помощи и расходов на содержание медицинских организаций в связи с переходным периодом по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансирование будет обеспечиваться за счет трансфертов из бюджетов регионов в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение указанных программ предусматривается за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

Заключение

В данной курсовой работе  была освящена работа фонда обязательного медицинского страхования, его система организации, цели и задачи, проанализированы доходы и расходы бюджета фонда, рассмотрены перспективы его развития.

Медицинское страхование в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения.

Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в 1991 г. в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28.06.1991г. В законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель Закона – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне.

Фонд был создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится как к общему регулированию основных положений ОМС на территории РФ, так и к финансовому регулированию осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

Средства ФОМС составляют существенную часть источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в-третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров.

Финансовые ресурсы, предназначенные для ОМС, направляются в федеральный внебюджетный Фонд обязательного медицинского страхования, который предназначен для финансирования страховыми организациями медицинской помощи и иных услуг в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. Финансовые средства ФОМС находятся в государственной собственности и не входят в состав федеральных и региональных бюджетов.

В третьей главе курсовой работы выявлены проблемы, недостатки действующей системы обязательного медицинского страхования и даны предложения по модернизации системы обязательного медицинского страхования.

В настоящее время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами. Проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.

Предусматривается реализация следующих мероприятий: повышение эффективности функционирования системы здравоохранения; обеспечение доступности и качества медицинской помощи; улучшение состояния здоровья детей и матерей; обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения; предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

Итак  можно сделать вывод, что Фонд обязательного медицинского страхования играет большую роль в реализации социальных программ государства, так как  фонд непосредственно направлен на улучшение здоровья нации, повышение демографической ситуации.