Характеристика системы обязательного медицинского страхования в РФ: значение, страхователи, страховщики

Федеральное агентство  по образованию

Государственное образовательное  учреждение

высшего профессионального  образования

«Южно-Уральский государственный  университет»

Кафедра Экономической  теории и мировой экономики

 

 

 

 

Контрольная работа

по дисциплине: страхование

на тему: « Характеристика системы обязательного медицинского страхования в РФ: значение, страхователи, страховщики »

10 вариант.

 

 

 

 

Выполнил:

Студент группы: № 460

Рыжкова Е.М

Проверил: Никифорова М.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Шумиха 2012 г

 

 

 

Содержание:

 

Система обязательного медицинского страхования……………………….…..3

Обязательное медицинское страхование  работающего населения…..……….4

Обязательное медицинское страхование  неработающего населения за исключением  пенсионеров………………………………………………….……6

Обязательное медицинское страхование пенсионеров…………………………6

Обязательное медицинское  страхование граждан, в отношении  которых не заключены договоры обязательного  медицинского страхования плательщиками  ЕСН, органами исполнительной власти субъектов  РФ, Пенсионным фондом РФ………………………………………………..….……7

Фонд обязательного  медицинского страхования России………………...……8

Оказание медицинских  услуг застрахованным лицам………………….…….10

Соотношение обязательного  и добровольного медицинского страхования..13

Средства системы обязательного  медицинского страхования………………13

Страховые взносы по договору обязательного медицинского страхования..14

Обеспечение финансовой устойчивости страховых медицинских  организаций………………………………………….…………………….…….15

Средства системы здравоохранения………………………………….………..16

Список использованной литературы…………………………………………..18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Система обязательного медицинского страхования.

 

Обязательное медицинское  страхование осуществляется на основании  договора обязательного медицинского страхования, заключаемого страховой  медицинской организацией и страхователем. Договор обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.  Субъекты обязательного медицинского страхования - страховые медицинские организации (страховщики), страхователи (см. ниже), граждане (застрахованные), медицинские организации (выгодоприобретатели).  Страховая медицинская организация действует на основании лицензии. Данная лицензия выдается не на осуществление обязательного медицинского страхования на определенной территории, как это существует в настоящее время. Лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования действует на всей территории РФ.  Единство лицензии обеспечит, прежде всего, единство полисов обязательного медицинского страхования, каждый из которых будет действовать на всей территории РФ, а не на территории отдельного субъекта РФ. А это ликвидирует проблему с оплатой медицинских услуг, оказанных вне территории субъекта РФ, на территории которого имеет право в соответствии с лицензией осуществлять обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация.  Страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, имеет право осуществлять помимо обязательного медицинского страхования только добровольное медицинское страхование.

Страхователями по обязательному  медицинскому страхованию являются:      - Работодатели и иные плательщики  единого социального налога (далее по тексту – плательщики ЕСН), заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;              - Органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;                                                                                                              - Пенсионный фонд РФ, заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношении пенсионеров. Однако если по результатам проводимого в 2003 г. эксперимента будет принято решение о том, что обязательное медицинское страхование пенсионеров не будет оплачиваться за счет средств Пенсионного фонда России, то страхователями пенсионеров будут выступать органы исполнительной власти субъектов РФ, заключившие договор обязательного медицинского страхования, или Фонд обязательного медицинского страхования России.  Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН, орган исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

 

Обязательное  медицинское страхование работающего населения.

 

Страхователями работающего  населения могут быть либо плательщики  ЕСН, заключившие договоры обязательного  медицинского страхования, либо Фонд обязательного  медицинского страхования России.  Плательщики ЕСН заключают договор  обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. В такой ситуации плательщик ЕСН получает налоговый вычет по единому социальному налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования.  Размер страхового взноса по договору обязательного медицинского страхования, уплачиваемого плательщиком ЕСН страховой медицинской организации, должен быть меньше размера части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примерно на сумму равную расходам фонда обязательного медицинского страхования на осуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинского страхования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будет выступать страхователем.  Взносы по договору обязательного медицинского страхования, уплачиваемые плательщиком ЕСН страховой медицинской организации, признаются расходами, уменьшающими налогооблагаемую базу по налогу на прибыль, в размере всей суммы взносов.  При такой форме организации взаимоотношений со страховой медицинской организацией плательщик ЕСН, во-первых, реально участвует в осуществлении обязательного медицинского страхования, реализует свои права и несет обязанности как страхователь. Во-вторых, плательщику ЕСН предоставляется возможность экономить средства, ранее перечисляемые фонду обязательного медицинского страхования на выполнение управленческих функций.  У плательщиков ЕСН есть выбор – вместо заключения договора обязательного медицинского страхования и уплаты взноса страховой медицинской организации плательщик ЕСН может просто уплачивать соответствующую часть единого социального налога Фонду обязательного медицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношении работников этого плательщика ЕСН и/или его самого будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования России.  Однако, как уже отмечалось выше, размер части ЕСН, уплачиваемой Фонду обязательного медицинского страхования России, будет больше размера страховых взносов, которые плательщик ЕСН уплатил бы страховой медицинской организации как страхователь по договору обязательного медицинского страхования.  Застрахованные получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам.

Обязательное  медицинское страхование неработающего  населения за исключением пенсионеров.

 

В случае если органы исполнительной власти субъектов РФ заключают договор  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией, они являются страхователями неработающего  населения за исключением пенсионеров.  Страховые медицинские организации приобретают право заключать договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения на основании результатов конкурса. При этом с инициативой о проведении конкурса на право выступать в качестве страховой медицинской организации по договорам обязательного медицинского страхования неработающего населения могут выступить как страховые медицинские организации, так и органы исполнительной власти субъектов РФ. При этом страховая медицинская организация, приглашенная местной администрацией для участия в конкурсе и отвечающая критериям страховой медицинской организации, имеющей право осуществлять обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может отказаться от участия в таком конкурсе. Заключение договора обязательного медицинского страхования по результатам конкурса является обязательным.  Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, то они перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонду обязательного медицинского страхования России.  В ситуациях, когда органы исполнительной власти субъекта РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, страхователем неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию выступает Фонд обязательного медицинского страхования России.

 

Обязательное  медицинское страхование пенсионеров.

Пенсионный фонд РФ заключает  договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в качестве страхователя в отношении пенсионеров.  Страховые медицинские организации приобретают право осуществлять обязательное медицинское страхование пенсионеров на основании конкурса. 

 

Обязательное  медицинское страхование граждан, в отношении которых не заключены  договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти субъектов  РФ, Пенсионным фондом РФ.

 

Фонд обязательного  медицинского страхования России является страхователем работающего и неработающего населения, в отношении которого не заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионным фондом РФ.  В рамках обязанностей Фонда обязательного медицинского страхования России как страхователя он осуществляет учет лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Плательщики ЕСН, органы местной администрации и Пенсионный фонд России обязаны предоставлять Фонду обязательного медицинского страхования сведения о наличии заключенных ими со страховыми медицинскими организациями договоров обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования ведет персонифицированный учет граждан, в отношении которых плательщики ЕСН, органы исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования, а продолжают уплачивать единый социальный налог и платежи в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования России соответственно.  Таким образом, у Фонда обязательного медицинского страхования России будет сформирован банк данных о всех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, о гражданах, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти РФ и Пенсионным фондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательного медицинского страхования России должен выступать страхователем по договорам обязательного медицинского страхования.

 

Фонд  обязательного медицинского страхования  России.

 

Существующая в настоящее  время система фондов обязательного  медицинского страхования (Федеральный  Фонд обязательного медицинского страхования  и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования) не обеспечивает должного уровня организации обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, не исполняют обязательные для исполнения участниками системы обязательного медицинского страхования нормативно-методические документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенных механизмов обязывания территориальных фондов обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ.  В связи с этим настоящей концепцией предлагается реформировать существующую систему фондов обязательного медицинского страхования следующим образом:  Фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного социального страхования граждан как составной части обязательного социального страхования.  Фонд обязательного медицинского страхования – государственное учреждение, подотчетное Правительству РФ.  Государство несет субсидиарную ответственность по обязательствам Фонда обязательного медицинского страхования России перед страховыми медицинскими организациями. В том случае если по каким-либо причинам, в том числе по причине не перечисления органами исполнительной власти субъектов РФ платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в бюджете Фонда обязательного медицинского страхования будет недостаточно денежных средств для обеспечения своевременной и в полном объеме уплаты страховой премии по договорам обязательного медицинского страхования, государство за счет средств федерального бюджета должно предоставлять субсидии Фонду обязательного медицинского страхования России в размере недостающих финансовых ресурсов.  Фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы составляют единую централизованную систему органов, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. Территориальные органы фонда обязательного медицинского страхования не являются юридическими лицами.  Основными задачами Фонда обязательного медицинского страхования является финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь, обеспечение финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования, аккумулирование финансовых средств.  Средства Фонда обязательного медицинского страхования формируются за счет части единого социального налога, уплачиваемого плательщиками ЕСН, не заключившими договоры обязательного медицинского страхования; платежей, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, не заключивших договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения; добровольных взносов; доходов от капитализации средств Фонда обязательного медицинского страхования; субсидий и иных доходов.  Средства Фонда обязательного медицинского страхования направляются на уплату страховой премии страховым медицинским организациям по договорам обязательного медицинского страхования, заключаемых Фондом обязательного медицинского страхования России в качестве страхователя; на финансовое и материальное обеспечение текущей деятельности Фонда обязательного медицинского страхования и его филиалов; инвестирование.  Средства Фонда обязательного медицинского страхования не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.  Средства Фонда обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью.  Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено цели, в том числе Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям, или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.  Как уже отмечалось, одной из проблем системы обязательного медицинского страхования, которую предполагается решить в ходе реформирования обязательного медицинского страхования, является недостаточное разграничение контрольных функций Фонда обязательного медицинского страхования и органа страхового надзора.  В рамках текущей административной реформы, предполагающей выделение органа страхового надзора в отдельный федеральный орган, представляется логичной и обоснованной передача всех контрольных функций за отношениями, возникающими в рамках осуществления обязательного медицинского страхования, органу страхового надзора. Обязательное медицинское страхование – один из видов страхования, а потому нет необходимости разделять функции надзора и контроля между двумя ведомствами – Фондом обязательного медицинского страхования России и органом страхового надзора.

Оказание  медицинских услуг застрахованным лицам.

При обращении застрахованного  в лечебное учреждение медицинская  помощь оказывается при предъявлении застрахованным страхового полиса, в котором указаны наименование, реквизиты страховой медицинской организации, включая номер и дату выдачи лицензии.  Лечебное учреждение, осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования, должно иметь лицензию на право осуществлять деятельность в системе обязательного медицинского страхования. При получении лицензии на право осуществлять медицинскую деятельность в системе обязательного медицинского страхования медицинское учреждение должно обладать возможностью оказывать медицинские услуги, предусмотренные Базовой программой обязательного медицинского страхования, в полном объеме.  У медицинского учреждения, осуществляющего деятельность в системе обязательного медицинского страхования, может быть отозвана лицензия, в случае если оно не выполняет Базовую программу обязательного медицинского страхования, или если зафиксированы факты отказа от предоставления медицинской помощи застрахованным по договору обязательного медицинского страхования.  Договор оказания медицинских услуг заключается между застрахованным и медицинским учреждением. Данный договор является публичным. Лечебное учреждение, осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования, не имеет права отказать в медицинской и иной помощи, предусмотренной базовой программой.  Договор заключается в письменной форме, которая считается соблюденной в случае подписания застрахованным и медицинским учреждением документа, содержащего ФИО застрахованного, дату оказания услуг, их наименование и подпись лечащего врача. Таким документом может являться талон на прием к врачу. Талон должен содержать фамилию, имя, отчество пациента, реквизиты страхового полиса, дату и причину обращения, перечень оказанных услуг, подпись лечащего врача, застрахованного, а также печать лечебного учреждения. Талон заполняется в трех экземплярах. По одному для застрахованного, медицинского учреждения и страховой медицинской организации.  Экземпляр страховой медицинской организации отправляется медицинским учреждением совместно со счетом за оказанные услуги по факту их оказания. Застрахованный имеет право обратиться за медицинской помощью в любое медицинское учреждение, осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования, вне зависимости от места проживания.  По факту оказания медицинской помощи лечебное учреждение выставляет счета за оказанные услуги страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин. При этом лечебное учреждение вместе со счетом должно представить страховой медицинской организации третий экземпляр талона на прием к врачу и/или иные документы, подтверждающие факт оказания застрахованному медицинской услуги необходимого объема в период действия соответствующего договора обязательного медицинского страхования.  В целях повышения качества медицинских услуг и обеспечения прав застрахованных граждан на возмещения вреда здоровью некачественным оказанием или неоказанием медицинских услуг необходимо ввести обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских организаций за ущерб, причиненный пациентам.  Страховой выплатой по договору обязательного медицинского страхования является оплата медицинских услуг страховой медицинской организацией. Медицинская организация является выгодоприобретателем по договору обязательного медицинского страхования. При этом медицинская организация обладает таким правом как право требования к страховой медицинской организации о страховой выплате.  Обязательным условием осуществления обязательного медицинского страхования является отсутствие ограничения по размеру страховой суммы. В противном случае не будет соблюдено конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь.