Медицинское страхование: понятие, роль, виды

При заключении договора страхования  с юридическим лицом, в страховом  полисе указываются: наименование, юридический  адрес и реквизиты банковского  счета страхователя; условия страхования; программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в  которых гарантируется предоставление услуг застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

Страхователю одновременно со страховым  полисом вручается страховая  карточка — документ, удостоверяющий право застрахованного на получение  медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается  с медицинским учреждением.

Объем программы предоставления медицинских  услуг, возможность выбора условий  получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Договор страхования вступает в  силу в сроки, установленные в  договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого  или единовременного). Страховой  полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого  или единовременного).

Лечебно-профилактические учреждения, так же как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не уплачивать стоимость медицинских услуг.

Договор страхования охватывает;

• выбор пациентом лежащих специалистов и учреждений;
• улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;
• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;
• развитие системы семейного врача;
• увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;
• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;
• участие в целевом финансировании капитальных вложений на переоснащение и строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;
• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Заинтересованные предприятия или  страховые организации могут  заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении  отдельных больничных палат или  отдельного приема врачей в поликлинике  для тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для таких  больных должны быть улучшенными. Застрахованные лица имеют право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях, сообщать страховщику о случаях непредоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления услуг.

Страхователь в течение срока  действия договора страхования может  расширить перечень медицинских  услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования  и уплатив дополнительный страховой  взнос. Дополнительное соглашение к  договору страхования начинает действовать  со дня уплаты страхового взноса.

Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию могут производить  улучшение медицинского обслуживания застрахованных. Необходимым условием внедрения добровольного медицинского страхования на региональном уровне является обязательная реализация добровольных страховых программ без ущерба для  программ обязательного медицинского страхования.

Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг  по договору в случае:

1. истечения срока действия договора страхования;
2. смерти застрахованного; 
3. по требованию (инициативе) страховщика в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для Оплаты очередного страхового взноса;
4. по требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;
5. принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;
6. по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);
7. ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

8) ликвидации страхователя юридического лица, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

Во всех случаях прекращения  договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой  полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента  окончания срока страхования, поступления  письменного заявления о досрочном  прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном  прекращении действия договора страхования  при несоблюдении страхователем  своих обязанностей.

При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

1.1 Роль медицинского  страхования

Вся система медицинского страхования  создается ради основной цели: гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия,  повышение качества и расширение объема медицинской помощи посредством:

1. радикального увеличения ассигнований  на здравоохранение;

2. децентрализации системы управления  фондами здравоохранения;

3. материальной заинтересованности  и ответственности медицинских     работников в конечных результатах своего труда;

4. экономической заинтересованности  предприятий в сохранении здоровья     работающих;

5. экономической заинтересованности  каждого человека в сохранении  своего здоровья.

Медицинское страхование – один из наиболее важных видов социального  страхования, имеющее больше плюсов, чем минусов в пользу внедрения  системы медицинского страхования.

Эффективность медицинского страхования  была доказана во всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании уже существуют десятки лет. Однако только в США действует только добровольная форма медицинского страхования. В странах Европы функционирует система, предусматривающая наличие обязательного медицинского страхования и дополняемая добровольным в определенной степени. По мнению подавляющего большинства экспертов, такая система является наиболее правильной и оптимальной.

2. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ

Зарождение элементов страховой  медицины в России началось еще в 18 –начале 19 вв. , когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи–предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт– Петербурге.

Развитие и оформление системы  медицинского страхования в России проходило несколько этапов.

I. C марта 1861 по июнь 1903 года. В  1861 году был принят первый законодательный  акт, вводивший элементы обязательного  страхования в России. В соответствии  с этим законом при казенных  горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах–вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы ( в пределах 2-3-х процентов от заработной платы). В 1866г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е года 19 в. на крупных  заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся  в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

II. С июня 1903 - по июнь 1912 года. Особое  значение в становлении медицинского  страхования в России имел  принятый в 1903 году Закон“О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности”. По этому закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

III. С июня 1912 по июль 1917 года. В  1912г. 3-ей Государственной Думой  было сделано немало усилий  для социального обновления страны, в том числе 23 июня 1912г. был  принят Закон о страховании  рабочих на случай болезни  и несчастных случаев. В декабре  1912г. был учрежден Совет по  делам страхования. В январе 1913г.  в Москве и Санкт–Петербурге  открылись Присутствия по делам  страхования. С июля 1913г. были  созданы больничные кассы во  многих территориях Российской  Империи. В январе 1914г. начали  появляться страховые товарищества  по обеспечению рабочих от  несчастных случаев. По закону 1912г. врачебная помощь за счет  предпринимателя оказывалась участнику  больничной кассы в четырех  видах:

Первоначальная помощь при внезапных  заболеваниях и несчастных случаях. Амбулаторное лечение. 
 
    Родовспоможение.

Больничное (коечное) лечение с  полным содержанием больного. IV. С  июля 1917 по октябрь 1917г. После Февральской  революции 1917г. к власти пришло Временное  правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области медицинского страхования. 25 июля 1917г. было принято  Положение, согласно которому: расширение круга застрахованных, но не на все  категории работающих (поскольку  одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных); предоставление права больничным кассам объединятся, при необходимости в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового Присутствия (окружные, общегородские больничные кассы); повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек; полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты 4 законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьезно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона 1912г. V. С октября 1917 по ноябрь 1921года. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссариата труда от 30 ноября 1917г. о Введении в России“полного социального страхования”. Основные положения Декларации: распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, сиротства); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы. Логическим продолжением начатой политики наркомздравской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31 октября 1918г. , которым было утверждено“Положение о социальном обеспечении трудящихся”. В новом Положении термин “страхование” был заменен на термин “обеспечение”. 19 февраля 1919г. В. И. Ленин подписал Декрет “о передаче все лечебной власти части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения”, в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости болезными, детская смертность и др. IV. С ноября 1921 по 1929 год. С 1921г. в стране была провозглашена новая экономическая политика и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют Постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929гг. 15 ноября 1921г. издается Декрет“О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом”, в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных комиссаров. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По постановлению совета Народных Комиссаров №19 из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: 1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; 2) фонды медицинской помощи застрахованным, находящиеся в распоряжении органов здравоохранения (уездные=районные ФМПЗ, губернские, республиканские, окружные или городские–там, где бюджет здравоохранения в городе или округе выделен из общего бюджета).