Медицинское страхование в США и Европе

Медицинское страхование  в США и Европе 

Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет давнюю традицию.

Из истории медицинского страхования

Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований и церковных сборов.

В России становление  системы страховой помощи населению  при болезни связывается в  первую очередь с развитием в  конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрное™ и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

Фабричные страховые  кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским. В 1912 г. Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовали 2403 больничные кассы, насчитывавшие почти два миллиона членов.

Такие кассы действовали  до революции, а после принятия декрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

Понятие «добровольного медицинского страхования» - сугубо американское. В Европе развивается другой вид  страхования, а именно обязательное страхование, или национальная (государственная) медицина, оставив нишу и для добровольного страхования, но совсем небольшую. Даже соседствующая с Америкой Канада с этой точки зрения ближе к Европе. В Канаде существует обязательное медицинское страхование.

В начале XX в. во многих европейских странах были приняты законы об обязательном медицинском страховании, которые скрепили отношения трудящихся и предпринимателей, государства и его граждан. Согласно этим законам взносы за предоставление медицинских услуг частично оплачивали сами рабочие и предприниматели (от 25 до 40%). Государство также вносило средства в систему оплаты предоставляемой медицинской помощи. Его стремление к контролю воплотилось в создании государственной (национальной, бюджетной) медицины. В таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и др., медицинское страхование постепенно трансформировалось в государственную медицину. В современном обществе существуют, дополняя друг друга, следующие формы организации медицинской помощи:

• платная (частная) медицина;

• добровольное медицинское страхование;

• обязательное медицинское страхование;

• национально-государственная система здравоохранения.

Одним из признаков  благополучия общества считается способность государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Госуларственное здравоохранение предполагает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп. Альтернативой государственной медицине являются добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина.

Для самого многочисленного  среднего класса особенно актуально добровольное медицинское страхование, даже несмотря на то, что часть средств вносят сами застрахованные. Эти расходы они готовы понести в обмен на более высокое качество медицинского обслуживания. Страховые компании, предлагая полис добровольного медицинского страхования, подтверждают его своей ответственностью за каждый страховой случай, гарантируя полноценную диагностику и лечение и как следствие - корректный диагноз.

Граждане, стоящие  на верхней ступени социальной лестницы, предпочитают частную медицину.

Обязательное медицинское  страхование по уровню и объему сервиса  схоже с государственной медициной, но несет новые обязательства, а значит, предполагает ответственность перед клиентом. Добровольное медицинское страхование строго контролирует уровень оказываемой помощи, дополняя ее более качественным сервисом. Частная медицина стремится соединить высокий профессионализм и максимальный комфорт.

В настоящее время  можно выделить три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения:

1)в Великобритании  и Канаде - преимущественно государственная система здравоохранения;

2) в Германии, Франции,  Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии, некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле (в этих странах проживает более 1 млрд чел.) - преимущественно страховая система здравоохранения;

3) в США - преимущественно  частная (платная) система здравоохранения.

Преимущественно государственная система здравоохранения развивалась как одно из направлений социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций.

Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась  с учетом опыта СССР. Опыт организации ^^дарственной системы здравоохранения  Великобритании свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения.

Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников: страховые взносы работодателей, работников, средства государственного бюджета. Так, в Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90% населения (8% охвачено частным медицинским страхованием и за 2% неимущих платит государство). Эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевания для всех застрахованных.

В Бельгии раньше, чем в других странах, была введена  практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено ОМС и только 1% - частным медицинским страхованием. Управление системой медицинского страхования осуществляет Национальный институт по болезни и инвалидности. Коммерческие страховые компании не имеют своей ниши в системе медицинского страхования. Высокий уровень социальной защиты, значительный охват государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключили необходимость развития частного медицинского страхования.

Современное состояние  общественного здоровья Японии характеризуется очень высокими показателями: средняя продолжительность жизни до 80 лет (в России - 60 лет) - самая высокая для развитых стран мира; младенческая смертность - 4,4 случая на 1000 рожденных - самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации медицинского страхования в Японии, основанной на национальной системе обязательного медицинского страхования. Высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей. Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения независимо от уровня доходов имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь. Врачи не только выписывают лекарства, но и обеспечивают ими пациентов. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению медикаментов на душу населения.

Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого. Добровольной системой медицинского страхования охвачено более 80% населения. В США примерно 1500 частных страховых компаний. Из них одна из наиболее крупных и известных - «Синий Крест и Синий Щит».

В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение $1 трлн, т.е. более 15% ВВП. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

Зачастую медицинское  страхование в США оплачивается работодателями. В наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.

Существует много  видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей, другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом, оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный.

Существует альтернатива - страхование так называемых управляемых услуг. Количество американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается (более 31 млн чел. в начале 1990-х гг.). В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также с учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.

Различия между  двумя описанными видами страхования  очень существенны. При страховании  «платы за услуги» оплачивается стоимость  услуг, которые фактически предоставляются  пациентам. При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета  на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

В настоящее время  правительство США также оплачивает более 40% расходов на здравоохранение в рамках основных программ -«Медикэйд» (Medicaid) и «Медикэр» (Medicare). В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и у кого есть серьезные нарушения состояния здоровья. Программа «Медикэр» частично финансируется за счет налога, взимаемого со всех работающих. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Кроме того, «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога. Программа «Медикэйд» предусматривает страхование малообеспеченных американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей и безработных. В рамках этой программы оплачивается также пребывание в домах престарелых тех, за кем требуется постоянный уход и кто не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Однако престарелые пациенты вынуждены сами оплачивать первый день госпитализации, посещение врачей в поликлинике и почти всю долгосрочную помощь в домах сестринского ухода.

Программа «Медикэйд» финансируется как федеральным  правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает приблизительно половину всех расходов из поступлений от общего налога, другую половину оплачивает правительство каждого штата.

Однако есть много  американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям «Медикэр», не относятся к категории необеспеченных, и на них не распространяется программа «Медикэйд». По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8 - 20% населения).

Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет ДМС, которое оплачивается работодателями, а также правительством. Тем не менее на долю граждан приходится значительная часть расходов за предоставленные медицинские услуги. Эти платежи принято считать механизмом регулирования и соответствующего снижения расходов (если работник оплачивает часть расходов самостоятельно, он реже обращается к врачу).