Медицинское страхование в США и Европе

В США выстроена  система взаимоотношений клиент - страховая компания - врач. Особое внимание страховые компании уделяют перечню лекарственных средств и схемам лечения. В стране с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем. Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача. Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют страховые компании от «перелечивания» застрахованных, клиента - от последствий врачебной ошибки, а врача - от судебных разбирательств.

Медицинское страхование  вктлчяет такие основные пункты, как:

• отношения клиент - страховая компания;

• отношения клиент - врач;

• отношения страховая компания - врач.

Первый пункт  скрепляется договором медицинского страхования с гарантией выплат страховой компанией расходов за оказанную клиенту медицинскую помощь.

Во втором пункте оговариваются условия, на которых  непосредственно предоставляется медицинская помощь в момент наступления страхового случая. Как правило, понятие страхового случая включает острое заболевание, обострение хронического заболевания и несчастный случай.

Третий пункт - выплаты  за предоставленную медицинскую  помощь, контроль оказанной медицинской помощи, соответствие назначений врача стандартным протоколам диагностики и лечения, принятым и согласованным медицинскими экспертами (андеррайтерами) страховой компании. Как обязательное условие последний пункт также включает адекватность профессионального уровня врача требованиям страховой компании.

В США медицинское  страхование обычно покрывает стоимость  пребывания в стационаре и связанные  с этим расходы. Но не всегда полис ДМС распространяется на амбулаторное лечение (все зависит от выбранного и оплаченного клиентом плана). Диагностические исследования, которые «выпадают» из утвержденной страховой компанией схемы, клиент может оплатить самостоятельно. Что касается фармакотерапии, то почти всегда часть стоимости препарата не покрывается страховой компанией (около 10%). При этом собственные расходы пациента составляют от $2 до 15 на каждый рецепт. Для тех, кто принимает несколько препаратов в день, они могут составить довольно крупную сумму.

Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением.

В ходе проведения экономических и социальных реформ в России был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматривающий введение с 1993 г. в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной страхования, призванное ооеспечить охрану здоровья и получение необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых базовой федеральной и территориальными программами ОМС.

Основная цель ОМС  состоит в сборе, сохранении страховых  взносов и предоставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и территориальных внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Минимальные стандарты и размеры медицинской помощи в ОМС устанавливаются Федеральной программой ОМС.

Страхователями  в ОМС, уплачивающими страховые  взносы на обеспечение всех граждан  медицинским страхованием, выступают работодатели (для работающих граждан) и местные органы исполнительной власти (для неработающего населения), а застрахованными - все население. Страховщиками обычно являются страховые компании, имеющие соответствующие лицензии; в отдельных регионах страховщиками выступают территориальные фонды ОМС.

Страховщики отвечают за организацию учета обращений  застрахованных в лечебные учреждения и на основании этих данных получают в фонде ОМС средства для оплаты медицинских услуг лечебным учреждениям.

По мнению большинства  специалистов, существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан России становится все более актуальной задачей. Принципы, положенные в основу ОМС, в условиях дефицита средств просто не срабатывают: у врачей нет стимулов оказывать качественную и эффективную медицинскую помощь; продолжаются неформальные платежи за медицинскую помощь; не обеспечиваются права граждан на выбор врача и лечащей организации в тех случаях, когда это действительно оправдано с медицинской и социальной точки зрения. В связи с этим готовится реформа финансирования здравоохранения и системы ОМС.

Добровольное  медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично ОМС и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако данная цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, ДМС в  отличие от ОМС осуществляется полностью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, ДМС является дополнением к системе  ОМС, обеспечивающим возможность получения  гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС  использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие  в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и  возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.

В России, в отличие  от многих развитых стран, ДМС не обеспечивает страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечалось, страхованием от несчастного случая в обязательной или добровольной форме.

Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».

Страховой надзор в  условиях лицензирования страховой  деятельности определил медицинское страхование только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхокр"¹"¹^ Предметом ДМС являются расходы на рекомендуемое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины, потребностей и финансовых возможностей клиентов страховые компании разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.

Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым лимитом, т.е. без ограничения страховой суммы.

Программы ДМС различаются  набором заболеваний, местом и методами их лечения, медикаментозным обеспечением, сервисным обслуживанием и условиями  реабилитации. Эти условия и определяют стоимость страховой программы, а страховой платеж дополнительно зависит от возраста и, если это предусмотрено договором, результатов предварительного (предстрахового) обследования застрахованного.

Предлагаемые сейчас на рынке программы можно условно  разделить на два вида - корпоративные и семейные («Личный доктор», «Семейный врач» и т.д.).

На корпоративном  рынке наиболее востребованы такие  программы, как амбулаторно-поликлиническое обслуживание, включая стоматологическое лечение; услуги скорой медицинской помощи; стационарное лечение; реабилитационно-восстановитель-ное (санаторное) лечение, в том числе за рубежом; медикаментозное обеспечение. В последние годы активно используются программы «Врач фирмы», «Личный врач».

Наряду с классическим (рисковым) медицинским страхованием на рынке востребовано и так называемое депозитное медицинское страхование.

Как известно, в  рисковом медицинском страховании  страховая сумма (лимит ответственности  страховщика) существенно превышает страховой взнос. Такое классическое страхование используется преимущественно в крупных городах.

В отдельных, частных  случаях мелипинского страхования  медицинская помощь застрахованным предоставляется в пределах заранее оговоренной со страхователем суммы (депозитное медицинское страхование). Один из вариантов депозитных договоров - финансирование медико-санитарных частей предприятий.

Рост объемов  российского рынка ДМС по итогам 2003 г. составил 165%, а к 2010 г. ожидается рост объема премии по ДМС в 6 – 8 раз.

Среди основных препятствий  на пути развития рынка ДМС эксперты называют ограниченные возможности  медицинской базы и отсутствие массового продукта для частных лиц. В то же время потребность в добровольном страховании неодинакова в разных регионах России. Наибольший спрос на эту услугу наблюдается в Москве.