Медицинское страхование за рубежом

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются  с правами граждан, изложенными  в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию. Впервые за многие десятилетия отношения «пациент – система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.

В системе медицинского страхования взаимодействие между  субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан. Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения. Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе ОМС – страховой  полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного  медицинского страхования по оказанию медицинской помощи. Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания. В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Эти положения  развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских  организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых  правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.

Реализация  государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.

ВЫВОД:

Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое  пристальное внимание. Это объясняется  тем, что, во-первых, в шкале ценностей  здоровье рассматривается как самое  главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды. В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции. Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

2.1.  Медицинское страхование в РФ.

История медицинского страхования.

Предоставление социальной помощи  гражданам  в  случае  болезни  имеет достаточно давнюю традицию. Еще в  Греции  и  Римской  империи  существовали организации  взаимопомощи  в  рамках  профессиональных   коллегий,   которые занимались сбором и выплатой средств  при  наступлении  несчастного  случая, получении   травмы,   утраты   трудоспособности    вследствие    длительного заболевания  или  увечья.  В  средние  века  защитой  населения   в   случае наступления или наступления инвалидности занимались цеховые или  ремесленные гильдии (союзы) и церковь.  В  первом  случае  помощь  оказывалась  за  счет цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором  случае  материальная и  лечебная  помощь  предоставлялась  нуждающимся   безвозмездно   за   счет пожертвований. Однако форму  медицинского  или,  как  тогда  было  принято  называть, больничного страхования социальная помощь при  болезни  получила  только  во второй половине XIX века именно в это  время  начало  активно  проявлять  себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных  результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счет взносов  работодателей  и  работников  и  управлялись соответственно  представителями  администрации  предприятия  и  профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в  виде  пособия, частично  возмещающего  трудовой  доход,  потерянный   во   время   болезни, единовременной  выплаты  и  пенсии  семье   в   случае   смерти   работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской  и лекарственной помощи. Пионерами в больничном страховании выступали Англия  и Германия. Именно в Германии  в  1833 г.  был  издан  первый  государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих.

Развитие медицинского страхования  в России.

В России становление системы  помощи населению при болезни  связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX века  земской медицины,  дотируемой за счет  казны,  ассигнований  губернских  и  уездных  властей.  Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения  в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного  капиталистического развития. Зарождение элементов социального страхования и  страховой  медицины  в России началось в  XVIII  –  начале  XIX  вв.,  когда  на  возникших  первых капиталистических предприятиях появились  первые  кассы  взаимопомощи.  Сами рабочие стали создавать за свой счет (без  участия  работодателей)  общества взаимопомощи  –   предшественников   больничных   касс.   Первое   страховое товарищество  в  России,  которое  занималось  страхованием  от   несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Перспективы развития системы медицинского страхования.

В  современных  условиях  необходим  принципиально  новый   подход   к организации  здравоохранения,  гарантирующий  право  каждого  гражданина  на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как  страны  в целом,  так  и  отдельных  ее  регионов.  Реализацию  такого  подхода  может обеспечить система страховой медицины. Как показывает мировой опыт, переход  к  страховой  медицине  является необходимым в условиях  рыночной  экономики  и  развития  рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность  и  доступность высококачественных медицинских услуг (даже при неизбежном  росте цен на них) для широких  слоев  населения;  во-вторых,  помогает  решению  проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. Системы дополнительного (добровольного) медицинского  страхования  при правильной  их  организации   обеспечат   не   только   улучшение   качества обслуживания застрахованных по  этим  системам,  но  и  будут  содействовать развитию медицинских услуг для остальной части населения  путем  аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения. Важным аргументом в пользу медицинского страхования  является  широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан. Введение  принципов  медицинского  страхования  предполагает   перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют  жесткие  экономические законы. Поэтому обязательным  условием  этого  перевода  является  внедрение экономических  методов  хозяйствования   в   практику   работы   медицинских учреждений.

Рыночная  модель  хозяйственного   механизма   сферы   здравоохранения основывается на следующих принципах организации и функционирования:

- многоукладность (смешанный  характер) экономики здравоохранения;

- хозяйственно-финансовая  самостоятельность  учреждений  здравоохранения, основывающих свою деятельность на различных формах собственности;

- социально-экономическая  и   юридическая   ответственность   медицинских учреждений за результаты деятельности;

- предоставление  медицинских  услуг  путем  их  купли-продажи  по  ценам, обеспечивающим не только покрытие затрат на эти услуги,  но  и  получение определенной прибыли. Кроме того,  цены  должны  формироваться  с  учетом качества медицинских услуг и соотношения спроса и предложения на  них  на рынке медицинских услуг;

- финансирование учреждений  здравоохранения в форме  самофинансирования  из выручки от реализации  медицинских  услуг  предоставленных  населению,  с учетом их количества, качества и эффективности;

- расширение ответственности  за охрану здоровья населения.

Основополагающий принцип  организации сферы здравоохранения  в  условиях рыночного хозяйства может быть сформулирован как  многоукладность  экономики здравоохранения и  многообразие  форм  организации  медицинского  населения. Многоукладность  экономики   здравоохранения   проявляется,   во-первых,   в параллельном   существовании   и   развитии    относительно    обособленных, организационно оформленных  секторов  медицинского  обслуживания  населения: государственной, частной,  страховой  служб  здравоохранения,  во-вторых,  в существовании и функционировании экономически и  юридически  самостоятельных медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на  различных  формах собственности (государственной, коллективной, частной).

Значение этого принципа определяется тем, что  социально-ответственная конкурентная медицина  возможна  только  при  параллельном  существовании  и развитии  различных  форм  собственности,   форм   и   методов   организации хозяйственной    деятельности,     управления,     источников     механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных  методов  (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих  в  сфере  здравоохранения. Как  показывает  мировой  опыт,  существование  альтернативных  секторов   в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией  свободы выбора  места и условий работы  для медицинских работников,  а   также, безусловно, расширяет права больного  на  свободный,  самостоятельный  выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг,  в  наибольшей  мере соответствующих его интересам.

Необходимым  условием  эффективного   функционирования   многоукладной экономики  здравоохранения  является  создание  рынка   медицинских   услуг, который должен  выступать  в  качестве  «экономической  среды»  деятельности медицинских    учреждений,     механизма,     обеспечивающей     взаимосвязь «производителей»  и  потребителей  медицинских  услуг,  а  так  же  в   роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и  социально-экономических процессов в сфере  здравоохранения.  Формирование  рынка  медицинских услуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы  рыночных свобод и прав потребителей. Важнейшей проблемой функционирования рынка медицинских услуг  является проблема  создания  механизма  ценообразования  на  услуги,  предоставляемые учреждениями  здравоохранения.  Основным  требованием  рыночного   механизма ценообразования является  свободное  формирование  цен  на  основе  договора производителя медицинских услуг (продавца) и  покупателя.  В  этих  условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что  искусственное  сдерживание,  «замораживание»  цен  на услуги здравоохранения может привести к снижению  качества  и  эффективности медицинской помощи населению. Экономические преобразования, проводимые в нашей стране, перевод  всей экономики на рыночные  отношения,  будут  постепенно  создавать  необходимые предпосылки и условия для реализации  основных  положений  реформы  отрасли. Таким  образом,  глубина  и   масштабность   предстоящих   перемен   диктует целесообразность   постепенного   внедрения   в   практику   здравоохранения положений новой финансовой модели отрасти и их поэтапное освоение.